王英 靳彥濤 胡斌 趙琦 徐凱智

腹膜后腹腔鏡手術中的特殊體位以及CO2氣腹對患者肺通氣換氣造成很大影響，因此對心肺儲備較差的老年患者實施后腹腔鏡手術，尤其是氣腹時間較長的復雜手術，臨床大多采用高濃度氧甚至純氧機械通氣，以增加氧儲備，減少因麻醉手術中呼吸、循環(huán)功能紊亂而引起的機體缺氧性損傷。本文擬探討后腹腔鏡手術不同氧濃度通氣對老年患者肺功能的影響，以尋找合適的通氣氧濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署麻醉知情同意書。隨機選擇我院2013年4月至2014年3月泌尿外科擇期行后腹腔鏡手術的患者40例，年齡65～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為2組，每組20例。手術時要求氣腹時間不少于120 min，根據(jù)通氣氧濃度隨機分為2組:L組:吸入氧濃度(FiO2)=50%，H組:FiO2=100%。全部患者無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及肝臟疾病史，肺功能正常。

1.2 麻醉方法 患者入室前0.5 h肌內(nèi)注射硫酸阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后連接菲利浦MP50監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度，局麻下行頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺置管術行有創(chuàng)動靜脈壓監(jiān)測，Bis監(jiān)測麻醉深度，Bis值維持在40～60。

所有患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導用藥:咪達唑倫0.1 ～0.15 mg/kg，丙泊酚 1.0 ～1.5 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨 0.10～0.15 mg/kg，芬太尼 2～3 μg/kg，氣管插管成功后連接Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉機行機械通氣，F(xiàn)iO2調(diào)整至50%，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，氣腹建立后L組維持原通氣氧濃度，H組將氧濃度調(diào)至1.0直至通氣結束，術中麻醉維持用丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨靜脈輸注泵持續(xù)泵注，并維持適當麻醉深度。

1.3 建立氣腹 麻醉后取側臥位，腋中線髂嵴上2 cm處作一切口，逐層進入，手指分離腹膜后間隙。置入自制氣囊，充氣500 ml，留置5 min后撤出，建立CO2氣腹，氣腹壓15 mm Hg。

1.4 監(jiān)測指標 分別在氣腹前(T0)、氣腹后1 h(T1)、氣腹后2 h(T2)、氣腹結束后5 min(T3)、機械通氣結束(T4)記錄平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氣道峰壓(Ppeak)，抽橈動脈血行血氣分析計算PaO2/FiO2及 Qs/Qt，公式如下:

PiO2=(760－47)×FiO2;

PAO2=PiO2－PACO2×［FiO2+(1－FiO2)/0.8］;P(A－a)O2=PAO2-PaO2;

Qs/Qt=［0.0031 ×P(A － a)O2］/［5+0.0031 × P(A －a)O2］。

(PAO2為肺泡氣氧分壓，PACO2為肺泡氣二氧化碳分壓，其數(shù)值近似于PaCO2，P(A－a)O2為肺泡－動脈氧分壓差)

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2組患者性別比、年齡、體重、氣腹時間、機械通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較n=20，±s

表1 2組患者一般情況比較n=20，±s

組別 男/女(例) 年齡(歲) 體重(kg) 氣腹時間(min)L組11/9 73±5 67±10 149±19 H組13/7 72±6 65±8 156±19

2.2 患者血流動力學及氣道峰壓變化 2組患者MAP、HR及Ppeak氣腹后有所升高，氣腹結束時逐漸降低，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者肺功能指標變化n=20，±s

表2 2組患者肺功能指標變化n=20，±s

項目T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg)L 組 78.24 ±20.45 94.78 ±19.02 93.32 ±18.76 86.56 ±19.24 84.02 ±21.26 H 組 75.38 ±19.03 94.16 ±17.59 92.69 ±19.37 89.41 ±18.25 86.28 ±19.94 HR(次/min)L 組 75.90 ±21.43 88.29 ±19.16 91.31 ±23.03 86.57 ±17.24 80.39 ±21.12 H 組 77.01 ±19.05 86.30 ±17.71 92.47 ±19.88 88.66 ±18.84 82.42 ±20.19 Ppeak(mm Hg)L 組 24.23 ±2.34 27.69 ±3.93 28.36 ±3.42 26.78 ±2.74 －H 組 23.61 ±2.72 28.13 ±3.58 29.04 ±2.43 26.32 ±3.17－

2.3 患者肺功能指標的變化 患者氣腹后PaO2/FiO2逐漸降低，L組氣腹結束后有所升高，H組氣腹結束后仍繼續(xù)降低，但組內(nèi)及組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，2組患者Qs/Qt均有所升高，以H組升高更明顯，且高于正常值，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 2組患者肺功能指標變化n=20，±s

表3 2組患者肺功能指標變化n=20，±s

注:與 L 組比較，*P ＜0.05;與 T0 比較，#P ＜0.05

項目 組別T0 T1 T2 T3 T4 PaO2/FiO2 L 組 516.24 ±20.45 460.78 ±17.12 414.82 ±18.76 441.56 ±19.27 457.02 ±18.06 H 組 523.46 ±19.33 473.18 ±17.29 445.39 ±19.79 430.71 ±18.75 433.56 ±18.12 QS/QT(mm Hg) L 組 3.12 ±0.89 4.46 ±0.93 5.36 ±0.82 4.78 ±0.74 4.58 ±0.91 H 組 3.01 ±0.77 10.68 ±1.98*# 11.74 ±2.43*# 12.32 ±2.87*# 12.37 ±2.54*#

3 討論

后腹腔鏡手術時持續(xù)的氣腹壓力、特殊體位等造成肺順應性降低，氣道壓升高，從而導致通氣血流比例失調(diào)，同時氣腹時所用二氧化碳吸收入血造成高碳酸血癥，這些對患者呼吸系統(tǒng)影響很大。老年人呼吸系統(tǒng)隨年齡增長逐漸衰退，胸壁和肺的順應性降低，因此后腹腔鏡手術對老年人呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的影響更為顯著，甚至可能造成圍術期一些危及生命的并發(fā)癥。

對于行此類手術的老年患者多選擇全麻下高濃度或純氧通氣，以提高老年患者氧儲備。然而高濃度氧吸入，可因閉合的小氣道內(nèi)氧氣吸收而產(chǎn)生吸收性肺不張［1］，肺不張導致通氣血流比例失調(diào)，使肺換氣功能下降，靜脈血摻雜，引起圍術期肺內(nèi)分流和低氧血癥［2］。有研究證實，在麻醉中使用純氧通氣，大多患者麻醉初期即可出現(xiàn)局灶性肺不張，全麻時FiO2越高，吸收性肺不張的程度越嚴重［3］，這將加重CO2氣腹對老年患者呼吸系統(tǒng)的影響［4］。Edmark等［5］研究表明降低吸入氧濃度對減少肺不張和肺內(nèi)分流有益。有一項關于婦科腹腔鏡手術的研究觀察到PaCO2與呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)的差值隨通氣時間而逐漸增加，且50%氧濃度通氣時該差值的增加明顯低于純氧通氣，推測主要是由于肺內(nèi)分流增加，引起動靜脈血摻雜，引起動脈二氧化碳分壓增加，而純氧對于肺內(nèi)分流的影響更明顯［6］。

PaO2/FiO2是反映肺通氣和肺換氣是否障礙的綜合指標，最易獲得，也是最易被接受的肺氧合指標，對FiO2表現(xiàn)的相當穩(wěn)定，正常值400～500，本研究2組患者各個時間點PaO2/FiO2均未低于400，但是在氣腹后均逐漸降低，L組氣腹結束后逐漸升高，而H組此時仍繼續(xù)降低，通氣結束時雖有所升高，仍低于氣腹前水平;Qs/Qt的正常值為3% ～8%，在肺彌散功能障礙(如肺水腫)、肺內(nèi)通指數(shù)氣/血流比例失調(diào)(如肺不張)等情況下肺內(nèi)分流率增加。與氣腹前相比，H組通氣組患者氣腹后Qs/Qt顯著增加，且超出正常范圍，肺內(nèi)分流增加明顯，氣腹結束及機械通氣結束時還維持在較高水平，而L組在氣腹后Qs/Qt也有所增加，但是其變化明顯低于純氧通氣的患者，各個時間點也在正常范圍，可見50%氧濃度通氣對老年患者的肺功能影響較純氧更小。

綜上所述，對于老年人后腹腔鏡手術選擇50%通氣氧濃度對肺功能影響較小，更有利于患者肺功能的恢復。

1 Rusca M，Proietti S，Schnyder P，et al.Prevevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia.Anesth Analg，2003，97:1835-1839.

2 Tokics L，Hedenstierma G，Svensson L，et al.V/Q distribution and correlation to melemsis in anesthetized paralyzed humans.J Appl Physiol，1996，81:1822-1833.

3 Magnusson L，Spahn DR.New concepts of atelectasisduring general anaesthesia.Br J Anaesth，2003，91:61-72.

4 Benoit Z，Wieky S，F(xiàn)isher JF，et al.The effect of increased FiO2 before tracheal extubation on postoperative atelectasis.Anesth Analg，2002，95:1777-1781.

5 Edmark L，Kostova-Aherdan K，Enlund M.Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia.Anesthesiology，2003，98:28-33.

6 Geng G，Hu J，Huang S.Effects of different inhaled oxygen concentration and end-expiratory positive pressure on Pa-etCO2in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery.Int J Clin Exp Med 2013，6:956-959.