李寧 趙廣喜 單衛(wèi)琢 康與明 周麗紅

淚道阻塞為眼科常見病，主要癥狀是溢淚，可對(duì)患者日常生活和工作產(chǎn)生不同程度的影響，并可引起其他眼部并發(fā)癥。淚道阻塞以往常采用淚囊鼻腔吻合術(shù)、淚道插管術(shù)及近代發(fā)展的內(nèi)窺鏡鼻造孔術(shù)、激光淚道成型術(shù)等。因操作復(fù)雜、置管時(shí)間長(zhǎng)或因設(shè)備昂貴而不被廣大患者接受［1］。2012年2月至2013年10月，在激光淚道成形術(shù)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自制完全內(nèi)置式淚道支撐管治療淚道阻塞25例(29眼)，并與單純應(yīng)用激光淚道成形術(shù)治療25例(30眼)對(duì)照觀察，報(bào)告如下。

1.1 一般資料 全部患者50例(59眼)均為我院眼科患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組25例(29眼)，男7例(7眼)，女18例(22眼);年齡24～58歲，平均年齡(41.2 ±1.8)歲;病程 0.5 ～5.0 年，平均(1.4±0.3)年;曾行淚道探通 20例，單純置管5例;單純淚小管一處阻塞19例，淚小管2處以上阻塞6例。對(duì)照組25例(30眼)，男10例(8眼)，女15例(22眼);年齡25～57歲，平均年齡(41.00±1.47)歲;病程0.8 年 ～4.5 年，平均年齡(1.5 ±0.2)年;曾行淚道探通18例，單純置管7例;單純淚小管一處阻塞21例，淚小管2處以上阻塞4例。2組患者性別比、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《中華眼科學(xué)》。應(yīng)用淚道沖洗試驗(yàn)，根據(jù)液體排出情況判斷淚道阻塞;淚道注入碘油后的X線攝片檢查能精確地識(shí)出阻塞部位［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有溢淚史;沖洗淚道不通，沖洗液從原淚小點(diǎn)返流;無淚囊區(qū)腫塊及急性化膿性炎癥;全部患者淚道探通至淚小管時(shí)明顯阻力，以確定阻塞部位位于淚小管處;患者均簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往曾接受淚道激光、電灼手術(shù)等失敗者，明顯瘢痕體質(zhì)者;原發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、出血性疾病、糖尿病及萎縮型鼻炎等疾病。

1.5 方法

1.5.1 治療組:在激光淚道成形術(shù)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自制完全內(nèi)置式淚道支撐管治療。①激光淚道成形術(shù):使用武漢博達(dá)康激光電子設(shè)備有限公司提供的BDKBS型Nd:YAG激光淚道治療機(jī)，激光波長(zhǎng)0.53 μm，脈沖頻率300～500 Hz，輸出功率3～15 W，光纖直徑0.3～0.6 mm，配合專用淚道探針。②完全內(nèi)置式淚道支撐管制備方法:截取約1.2 cm長(zhǎng)的硬脊膜外麻醉導(dǎo)管，兩端剪成尖端鈍圓的斜面，用圓針穿3-0雙股絲線，于斜面?zhèn)裙鼙诰嗉舛?.5 mm處進(jìn)針、打結(jié)，形成一直徑約5 mm的雙股線環(huán)，掛于管壁備用。③手術(shù)方法:常規(guī)消毒鋪巾，局部表面麻醉，常規(guī)行激光淚道成形術(shù)，激光成功疏通淚道后，將制備好的導(dǎo)管套于淚道探針外(無線環(huán)端在前)，探入淚道，抵達(dá)骨壁后，緩慢拔出探針，將支撐管留置于淚管內(nèi)，線環(huán)懸于淚點(diǎn)外，觀察支撐管長(zhǎng)度恰好未露出淚小點(diǎn)，術(shù)畢。④術(shù)后處理:應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，4次/d。術(shù)后每2天進(jìn)行淚道沖洗，用硫酸慶大霉素注射液+地塞米松磷酸鈉注射液混合液+0.9%氯化鈉注射液沖洗淚道，消除炎癥。淚道黏膜得以充分修復(fù)，建立起健康完整的生理黏膜通道，解決阻塞隱患。正常情況術(shù)后2周拔管，如果局部有明顯紅腫等炎癥表現(xiàn)給予全身抗生素口服并可延長(zhǎng)拔管。拔管時(shí)先以淚道擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚點(diǎn)，用蚊式鉗夾住外露線環(huán)，可順利拔出支撐管。

1.5.2 對(duì)照組:僅單純應(yīng)用激光淚道成形術(shù)治療。使用武漢博達(dá)康激光電子設(shè)備有限公司的BDK-BS型Nd:YAG激光淚道治療機(jī)，激光波長(zhǎng)0.53 μm，脈沖頻率300～500 Hz，輸出功率3～15 W，光纖直徑0.3～0.6 mm，配合專用淚道探針。常規(guī)消毒鋪巾，局部表面麻醉，常規(guī)行激光淚道成形術(shù)。術(shù)后應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，4次/d。術(shù)后每2天進(jìn)行淚道沖洗，用硫酸慶大霉素注射液+地塞米松磷酸鈉注射液混合液+0.9%氯化鈉注射液沖洗淚道，消除炎癥。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察2組治療后的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中華眼科學(xué)》中的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:術(shù)后癥狀消失，無溢淚，淚道沖洗通暢;好轉(zhuǎn):溢淚減輕或消失，淚道沖洗通而不暢;未愈:癥狀無變化［2］。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=25，例

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療組25例，手術(shù)中出現(xiàn)輕度鼻腔出血5例(20%)，收斂鼻黏膜后立即止血。表面麻醉插管時(shí)7例患者感覺局部疼痛，追加眶下神經(jīng)阻滯麻醉，插管順利。對(duì)照組無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 2組術(shù)后隨訪情況比較 2組均術(shù)后隨訪14個(gè)月，治療組25例，有2例(3眼)拔管后仍有少許溢淚，2例(2眼)拔管后仍有黏液性分泌物，后進(jìn)行碘油造影，鼻淚管處狹窄，改做淚囊鼻腔吻合術(shù)。對(duì)照組25例均無膿性及黏液性分泌物。

3 討論

淚道阻塞的發(fā)病率較高，長(zhǎng)期溢淚、溢膿，影響美觀，還可發(fā)生慢性刺激性結(jié)膜炎，下瞼和面頰部濕疹性皮炎。不當(dāng)擦拭更可導(dǎo)致下瞼外翻，溢淚癥狀加重。一般來說，治療淚道阻塞的方法有淚道探通、留置插管、激光治療等。近年來，隨著激光、內(nèi)窺鏡技術(shù)、高分子材料及其他醫(yī)療器械的不斷發(fā)展和完善，其治療手段有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，不僅面部無瘢痕，而且不損傷眼輪匝肌，很好地維護(hù)了淚液泵系統(tǒng)［3，4］。

本研究中，應(yīng)用自制完全內(nèi)置式淚道支撐管聯(lián)合激光淚道成形術(shù)從解剖學(xué)上重建淚道，從生理學(xué)上恢復(fù)其功能。Nd:YAG激光淚道成形術(shù)是近幾年開展起來的一種新型治療方法，在臨床廣泛應(yīng)用。脈沖Nd:YAG激光具有低平均功率、高峰值功率的特點(diǎn)，可迅速汽化病變組織，對(duì)周圍正常組織損傷小，該激光方向性好，操作簡(jiǎn)便，安全高效，且并發(fā)癥少，術(shù)后愈合快，有利于疏通阻塞的淚道，恢復(fù)淚道本身的管狀結(jié)構(gòu)。但是，Nd:YAG激光淚道成形術(shù)的適應(yīng)證并不很廣泛，對(duì)淚小點(diǎn)狹窄閉鎖等不如手術(shù)治療效果好，外傷性和其他手術(shù)后引起的淚道阻塞也不宜采用這種治療方法［5］。完全內(nèi)置式淚道支撐管的制作簡(jiǎn)單易行，取材方便。本研究中使用的淚道支撐管是硬膜外麻醉導(dǎo)管，該導(dǎo)管系高分子合成材料加工制造，對(duì)人體組織無毒、無刺激，不會(huì)造成對(duì)管壁的傷害;導(dǎo)管表面光滑且富有彈性，置入后有持續(xù)擴(kuò)張淚道作用，使狹窄或阻塞區(qū)的淚道形成一條光滑的、有上皮覆蓋的瘺道，促使淚液導(dǎo)流建立和癥狀的改善;另外，硬膜外麻醉導(dǎo)管取材比較方便，價(jià)格低廉。

本研究中手術(shù)采用完全內(nèi)置式淚道支撐管的方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，支撐管不暴露于皮膚表面，避免影響美容而給患者工作生活帶來不便的問題;同時(shí)又避免了淚小點(diǎn)長(zhǎng)期擴(kuò)張所導(dǎo)致的淚小點(diǎn)生理功能的破壞。在激光淚道成形術(shù)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自制完全內(nèi)置式淚道支撐管治療淚道阻塞，成功率高，患者損傷輕，痛苦小，適于臨床推廣。

1 伯小平，鞏亞玲.激光淚道再造聯(lián)合淚道置管治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5:362-363.

2 李鳳鳴主編.中華眼科學(xué).第1版.北京:人民工業(yè)出版社，2005.557.

3 仲躋云，邱寧.改良淚道探通術(shù)并素高捷療眼膏注入治療淚道阻塞的臨床觀察.華夏醫(yī)藥，2002，6:36-37.

4 宋君勝，范智勇.雙淚小管環(huán)形淚道掛線治療淚道阻塞.中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2002，12:152-153.

5 楊華，肖湘華，邵燕，等.激光治療淚道阻塞1028例臨床分析.臨床眼科雜志，2010，18:371-372.