唐 飛，張 榮，彭興平，晏 林

近年來經(jīng)傷椎椎弓根螺釘單節(jié)段固定技術(shù)逐漸被臨床接受，筆者對2008年5月～2011年10月收治的32例胸腰段骨折分別采用短節(jié)段和單節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例無脊髓損傷胸腰段脊柱骨折患者，術(shù)前均行CT三維重建檢查。經(jīng)傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療組16例，男性11例，女性5例;年齡27～51歲，平均38.9歲。骨折按AO分型:A1Ⅱ型4例，A3Ⅰ型8例，A3Ⅱ型4例。短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療組16例，男性11例，女性5例;年齡25～49歲，平均37.4歲。骨折分型:A1Ⅱ型5例，A3Ⅰ型7例，A3Ⅱ型4例。

2 手術(shù)方法 兩組均全麻，取俯臥位。單節(jié)段固定組:以傷椎損傷終板側(cè)椎間隙為中心作手術(shù)切口，顯露傷椎及傷椎損傷終板側(cè)相鄰椎體的雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突的外緣，C型臂引導(dǎo)下在傷椎擰入椎弓根螺釘，螺釘靠向終板完整的方向［1］，隨后在損傷終板側(cè)相鄰的椎體上也進(jìn)行椎弓根螺釘置入。短節(jié)段固定組:以傷椎為中心作手術(shù)切口，顯露傷椎及相鄰上下椎體的雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突的外緣，然后C型臂引導(dǎo)下在傷椎的相鄰上下椎體擰入椎弓根螺釘。撐開復(fù)位壓縮段，使復(fù)位程度達(dá)80%～90%，復(fù)位完全后固定，放置橫連接，生理鹽水沖洗創(chuàng)口，行椎板或橫突間植骨。留置負(fù)壓引流，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物止痛，24～48h后拔出引流管。2周左右支具保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練，1年后均取出固定螺釘。

3 觀察及評價指標(biāo) 攝術(shù)前、術(shù)后1周，第3、6、9、12個月脊柱正位、側(cè)位X線片，測量患者的傷椎后凸角，觀察術(shù)后1周及末次隨訪的視覺模擬評分(VAS)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)處理軟件和t檢驗，數(shù)據(jù)記錄方式為ˉx±s，P＜0.05為差異具有顯著性。

5 結(jié)果 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周以及末次隨訪時傷椎后凸角、VAS評分相比具有顯著統(tǒng)計差異(P＜0.05)，表1;但兩組患者治療后1周、末次隨訪在VAS評分、傷椎后凸角相比卻沒有顯著統(tǒng)計差異(P＞0.05)，表2。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后及末次隨訪療效對比(ˉx±s)

表2 兩組術(shù)后與末次隨訪療效對比(ˉx±s)

討 論

對于單一節(jié)段的胸腰椎骨折跨傷椎的短節(jié)段固定是目前常用術(shù)式，但其存在傷椎高度恢復(fù)不全、剝離范圍相對較廣、融合節(jié)段增多、臨近節(jié)段退變等缺點，故臨床多選擇單節(jié)段內(nèi)固定。但單節(jié)段固定適應(yīng)證相對短節(jié)段固定要少，單節(jié)段固定病例的選擇應(yīng)注意幾個條件:(1)傷椎的椎弓根必須完好，無骨折累及。椎弓根螺釘同時固定脊柱的三柱，而椎弓根螺釘固定主要位于椎弓根部，椎弓根提供了至少60%抗拔出力和80%的軸向剛力［2］。傷椎的椎弓根完整，則為椎弓根螺釘可以在一些脊柱骨折進(jìn)行傷椎最短節(jié)段固定提供足夠強度的基礎(chǔ)。(2)傷椎至少有一側(cè)終板完整或基本完好。常見的胸腰椎骨折多見于單側(cè)上終板骨折，單側(cè)下終板骨折較少。累及單側(cè)上終板的胸腰段骨折，椎弓根螺釘固定于傷椎及上一位椎體;累及單側(cè)下終板的胸腰段骨折，椎弓根螺釘固定于傷椎及下一位椎體。術(shù)中撐開復(fù)位通過完整側(cè)終板的支撐及周圍韌帶、纖維環(huán)的牽拉張力，起到對錐體高度恢復(fù)的良好作用。(3)傷椎的椎體前緣高度壓縮一般不超過椎體高度的2/3。單節(jié)段固定手術(shù)中，置于傷椎的椎弓根螺釘應(yīng)在椎弓根直徑允許范圍內(nèi)向完整側(cè)終板傾斜一定角度，盡可能讓椎弓根螺釘遠(yuǎn)端固定在完整的椎體骨質(zhì)中，增強螺釘?shù)目拱纬隽洼S向剛力。(4)傷椎最好椎管完整無椎管狹窄，或有輕度椎管狹窄，但無神經(jīng)壓迫癥狀，無需減壓。單節(jié)段固定依賴傷椎的椎弓根螺釘來恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定，但脊柱骨折伴有椎管狹窄、或神經(jīng)壓迫癥狀需要減壓的患者，脊柱后方骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)將受到破壞，甚至傷椎的椎弓根也受到部分破壞，這將使單節(jié)段固定不能達(dá)到有效的固定強度。(5)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者由于椎弓根螺釘在骨質(zhì)中的把持力較低，抗拔出力不足，單節(jié)段固定牢固性差，最好不使用單節(jié)段固定。

本組單節(jié)段固定的16例患者經(jīng)2年以上隨訪未見退釘、慢性腰腿痛等不適。與短節(jié)段相比，由于少暴露一個椎體且創(chuàng)傷小，出血量少;其只固定融合傷椎及其相鄰一個節(jié)段，最大限度減少脊柱運動節(jié)段的丟失，進(jìn)而減少相鄰節(jié)段椎體退變及脊柱不穩(wěn)發(fā)生率;由于單節(jié)段使用的棒較短，釘棒力矩減小，降低斷釘、短棒的發(fā)生，復(fù)位及固定效果與短節(jié)段無明顯差異，完全能在骨折愈合早期提供良好的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合［3］。但并非所有胸腰椎骨折均使用單節(jié)段固定，使用單節(jié)段傷椎固定傷椎椎弓根必須完整;僅一側(cè)終板破壞，另一側(cè)終板完整或基本完好;病人無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥;椎體未完全爆裂;椎體壓縮＜2/3，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

［1］李熙雷，周曉崗，董健，等．單節(jié)段與短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折［J］．中華外科雜志，2011，49(4):315－319．

［2］Markel DC，Graziano GP．A comparison study of treatment of thoracolumbar fractures using the ACE Posterior Segmental Fixator and Cotrel－Dubousset instrumentation［J］．Orthopedics，1995，18(7):679－686．

［3］李康華，張琥，張宏其，等．內(nèi)固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折的探討［J］．中國矯形外科雜志，2005，13(2):98－100.