袁 翔，盛 婷，羅 敏

小腿皮膚軟組織缺損臨床較為常見，且常伴有骨和(或)肌腱甚至內(nèi)固定物的外露。筆者從2008年1月～2014年5月選擇應(yīng)用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損18例，取得良好效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組18例，男性12例，女性6例;年齡21～79歲。軟組織缺損形成原因:開放性骨折傷口不愈合8例，手術(shù)后切口不愈合10例。所有病例均伴有脛骨和(或)肌腱外露，6例同時(shí)伴有鋼板外露;軟組織缺損面積2cm×2cm～6cm×3.5cm。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 創(chuàng)面清創(chuàng):徹底清除創(chuàng)面的壞死組織，直至露出正常組織。皮瓣設(shè)計(jì):根據(jù)軟組織缺損的形狀、面積，緊貼缺損區(qū)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)并行設(shè)計(jì)順行或逆行單蒂皮瓣，由于是隨意型皮瓣，皮瓣長寬比一般不超過1.5∶1［1］，考慮到切取后皮瓣組織回縮，皮瓣長度比對應(yīng)的修復(fù)部位要長10%～20%。皮瓣切取:按設(shè)計(jì)線切取皮瓣，皮瓣靠近軟組織缺損區(qū)處(該區(qū)為皮瓣覆蓋軟組織缺損處)于深筋膜下切取，若可能盡量攜帶薄層肌肉，其余部位則于深筋膜淺層切取皮瓣;皮瓣切取后，松開止血帶，見皮瓣血供良好后將皮瓣作局部旋轉(zhuǎn)覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面并縫合;皮瓣供區(qū)植全厚皮片并打包。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后注意適當(dāng)抬高患肢，觀察皮瓣顏色變化，并予護(hù)架烤燈、抗凝藥物靜脈滴注、換藥及酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后若出現(xiàn)皮瓣青紫、張力過高，酌情予以皮瓣按摩、間斷拆除皮瓣縫線以放松蒂部。正常情況下，術(shù)后2周拆線。

3 結(jié)果 18例皮瓣及移植皮片均存活，無壞死，切口Ⅰ期愈合，軟組織缺損均修復(fù)。隨訪3～15個(gè)月，皮瓣平整，質(zhì)地優(yōu)良，色澤正常，外形美觀，修復(fù)缺損滿意。典型病例見圖1。

討 論

圖1 患者男性，79歲。a．左脛腓骨開放骨折傷口不愈合，形成一2.5cm×2cm軟組織缺損;b．術(shù)中皮瓣(順行設(shè)計(jì))切取;c．術(shù)中皮瓣旋轉(zhuǎn);d．術(shù)后皮瓣及植皮均存活，缺損修復(fù)，外形美觀

小腿皮膚軟組織缺損臨床較常見，且常伴有脛骨和(或)肌腱甚至內(nèi)固定物的外露，修復(fù)其缺損有多種皮瓣可供選擇，如游離皮瓣、帶血蒂皮瓣、隨意型皮瓣等，但在選擇修復(fù)軟組織缺損的皮瓣時(shí)應(yīng)遵循由簡至繁的原則，即能用轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)就不用吻合血管的游離皮瓣，能用隨意型皮瓣修復(fù)就不用帶血管蒂的皮瓣［2］。因此，應(yīng)首先考慮隨意型皮瓣的可行性。局部旋轉(zhuǎn)皮瓣是隨意型皮瓣，其優(yōu)點(diǎn):(1)就地取材，局部轉(zhuǎn)移，又不損傷知名血管神經(jīng)，創(chuàng)傷相對較小;(2)皮瓣供區(qū)緊鄰軟組織缺損區(qū)，皮瓣厚薄與軟組織缺損區(qū)相近，修復(fù)后皮瓣外形美觀，不臃腫;(3)手術(shù)操作相對簡單，只要皮瓣的長寬比例及厚薄適當(dāng)，發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)相對較小，本組沒有發(fā)生皮瓣壞死。不足:由于是隨意型皮瓣，軟組織缺損面積較大時(shí)，需設(shè)計(jì)較大的皮瓣，皮瓣需要較寬的蒂，當(dāng)?shù)俨枯^寬時(shí)不便于皮瓣的旋轉(zhuǎn)。筆者體會該皮瓣修復(fù)條形及小圓形的軟組織缺損非常適合。

手術(shù)注意事項(xiàng):(1)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣適合修復(fù)小面積的皮膚軟組織缺損，筆者體會缺損區(qū)直徑＜5cm為宜，對較大面積的軟組織缺損可選擇帶血管蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù);(2)清創(chuàng)須徹底，以免創(chuàng)面發(fā)生感染再次出現(xiàn)切口不愈合;(3)皮瓣覆蓋軟組織缺損的部位建議攜帶深筋膜，甚至盡可能攜帶薄層肌肉，這樣皮瓣抗感染能力強(qiáng);皮瓣的其余部位只需切取到深筋膜的淺層，不必?cái)y帶深筋膜，以免皮瓣受制于深筋膜不易旋轉(zhuǎn);(4)皮瓣縫合后張力不能過大以免發(fā)生皮瓣壞死，皮瓣供區(qū)可取全層皮片移植修復(fù);(5)皮瓣切取的長寬比＜1.5∶1，以免發(fā)生皮瓣缺血壞死。

［1］姚建民．手足部創(chuàng)面皮瓣修復(fù)臨床手術(shù)圖譜［M］．杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2006:145－150．

［2］侯春林，顧玉東．皮瓣外科學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013:174.