趙榮財，邵 林

隨著交通運(yùn)輸水平的高速發(fā)展，交通事故等原因?qū)е碌暮驪ilon骨折并不少見，一直是臨床骨科治療的研究重點(diǎn)。后Pilon骨折的概念最初由Hansen［1］提出，指由垂直壓縮暴力結(jié)合或不結(jié)合扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這類骨折易與經(jīng)典的Volkmann骨折相混淆，因具有距骨與后踝骨折塊向近端移位、關(guān)節(jié)面部分塌陷等Pilon骨折的特點(diǎn)，傾向于采用“后Pilon骨折”來命名［2］。這種特殊類型后Pilon骨折在眾多學(xué)者的文獻(xiàn)中均有所涉及。Switai等［3］近期報道了后Pilon骨折占所有經(jīng)手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折的20%。區(qū)分后Pilon骨折和小的后踝骨折很重要，因?yàn)閺?fù)位、治療目標(biāo)以及預(yù)后都將有所不同［4］。

1 損傷機(jī)制

后Pilon骨折由高能量的垂直暴力結(jié)合或不結(jié)合低能量的旋轉(zhuǎn)暴力所致［5］，無法用Lauge-Hansen損傷機(jī)制來解釋，是一種介于高能量軸向外力所致的標(biāo)準(zhǔn)Pilon骨折和低能量旋轉(zhuǎn)外力所致的踝關(guān)節(jié)骨折之間的中等能量損傷［6］。Amorosa等［4］認(rèn)為這種損傷機(jī)制中垂直暴力占主導(dǎo)作用，而俞光榮等［7］認(rèn)為不同比例的垂直與扭轉(zhuǎn)暴力共同作用會導(dǎo)致不同類型的后Pilon骨折。后Pilon骨折之所以特殊的原因之一在于主要骨折線呈冠狀位，損傷能量相對較低，可能與足受傷時所處的位置及脛后肌無力有關(guān)，常見于外翻扭傷不太嚴(yán)重的老年患者［8］。最近Switai等［3］研究發(fā)現(xiàn)后Pilon骨折多見于老年、女性、糖尿病患者。后Pilon骨折另一個重要特點(diǎn)是存在壓縮或嵌插的骨折塊。壓縮或嵌插的后側(cè)骨折塊只能由垂直壓縮暴力導(dǎo)致，當(dāng)足處于外旋位置且踝關(guān)節(jié)被迫過度跖屈時［9］，距骨體撞擊后側(cè)脛骨遠(yuǎn)端，后側(cè)骨塊有足夠的空間向近端移位，并不像大多數(shù)經(jīng)典Pilon骨折那樣導(dǎo)致骨折塊嚴(yán)重粉碎。部分后Pilon骨折患者存在聯(lián)合韌帶損傷，Chen等［5］認(rèn)為這種損傷是由外旋作用導(dǎo)致的。后Pilon骨折損傷機(jī)制類似于Pilon骨折，臨床上卻容易誤診為經(jīng)典的Volkmann骨折。與經(jīng)典Volkmann骨折的創(chuàng)傷解剖區(qū)別在于:后Pilon骨折主要骨折線位于冠狀面，骨折線甚至延伸至內(nèi)踝，累及三角韌帶深層起點(diǎn)在內(nèi)的整個后側(cè)脛骨遠(yuǎn)端，且有不同于經(jīng)典Volkmann骨折的脛骨穹窿后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮、塌陷，關(guān)節(jié)軟骨損傷較重，后側(cè)骨折塊相對較大，向近側(cè)顯著移位形成臺階狀，且多伴有距骨半脫位。后Pilon骨折功能愈后往往相對較差。

2 分型

眾多學(xué)者根據(jù)各自臨床經(jīng)驗(yàn)對后Pilon骨折進(jìn)行了分類。Topliss等［8］根據(jù)骨折橫斷面的CT掃描特征，將主要骨折線位于冠狀面的Pilon骨折家族再分為五種亞型，其中后側(cè)分裂型即后Pilon骨折，約占冠狀面Pilon骨折家族的10%。Haraguchi等［9］根據(jù)CT掃描表現(xiàn)將后踝骨折分為三型:其中Ⅱ型(橫向內(nèi)側(cè)延伸型)即后Pilon骨折，其后踝骨折線延伸至內(nèi)踝前方，有些骨折塊累及整個內(nèi)踝，特征性表現(xiàn)為距骨向后側(cè)半脫位。Bois和Dust［10］將關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的后踝骨折大體分為兩型，其中累及整個后側(cè)或后內(nèi)側(cè)脛骨遠(yuǎn)端的骨折類型即后Pilon骨折。Wang等［11］根據(jù)后側(cè)內(nèi)踝骨塊骨折范圍將后Pilon骨折分為兩型:Ⅰ型后側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折塊分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩塊，后內(nèi)側(cè)骨折塊累及內(nèi)踝后丘。Ⅱ型整個內(nèi)踝骨折塊與脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)骨折塊連成一塊，伴有脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)壓縮、嵌插的骨軟骨。Klammer等［12］為指導(dǎo)手術(shù)方案，根據(jù)后踝骨折線修正了后Pilon骨折分型:Ⅰ型(圖1a)單個后踝骨折塊位于內(nèi)側(cè)基底部;Ⅱ型(圖1b)后踝骨折塊一分為二，其中后內(nèi)側(cè)骨塊可能呈現(xiàn)粉碎;Ⅲ型(圖1c)后踝骨折線延伸至內(nèi)踝后丘前方，同時存在前內(nèi)側(cè)骨塊。俞光榮等［7］根據(jù)后Pilon骨折的橫斷面掃描圖像及后側(cè)骨折塊的特點(diǎn)將其分為三型:Ⅰ型(圖2a)與Topliss等［8］描述的后側(cè)分裂型(PS)相符，與存在較大后外側(cè)Volkmann骨折塊旋前外旋Ⅳ度及旋后外旋Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折往往難以區(qū)別;Ⅱ型、Ⅲ型與Haraguchi等描述的橫向內(nèi)側(cè)延伸型相符，Ⅱ型(圖2b)橫形或弧形的骨折線延伸至內(nèi)踝后側(cè)，形成單一骨塊;Ⅲ型(圖2c)后側(cè)骨塊分為后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩塊。目前臨床上很難用一種理想分型來充分描述后Pilon骨折，從而提示損傷機(jī)制及嚴(yán)重程度，確定治療方案和判斷功能愈后。

圖1 根據(jù)后踝骨折線修正的后Pilon骨折分型

圖2 后Pilon骨折的橫斷面掃描圖

3 影響學(xué)診斷

3.1 X線是診斷后Pilon骨折的常用影像學(xué)檢查，可見脛骨后緣骨折線向后內(nèi)側(cè)延伸并伴有部分內(nèi)踝關(guān)節(jié)面不同程度壓縮。踝關(guān)節(jié)正位X線可見內(nèi)踝內(nèi)上方特異性雙層骨皮質(zhì)影，呈“雙廓征”［3］。但對于一些骨折輕度移位者“雙廓征”并不明顯。此外，Bois和Dust［10］建議拍攝踝關(guān)節(jié)跖屈位側(cè)位X線以確認(rèn)是否存在距骨向后半脫位。由于后Pilon骨折主要骨折線位于冠狀面，局部創(chuàng)傷解剖相對復(fù)雜，側(cè)位X線片上常會低估后踝內(nèi)側(cè)骨塊大?。?3］。因此單純的X線檢查還具有一定的局限性，不能夠確切地反映后Pilon骨折的具體情況。

3.2 后Pilon骨折CT平掃可見骨折線和脛骨干軸線的夾角較小，多存在骨塊向近端移位及距骨后側(cè)半脫位［14］。CT平掃能夠更加確切地了解后Pilon骨折的創(chuàng)傷解剖情況，明確脛腓骨的關(guān)系以及前、后下脛腓后韌帶是否已經(jīng)撕裂［8］，評估后踝骨塊的后內(nèi)側(cè)延伸范圍、后踝邊緣及額外的骨軟骨塊壓縮情況［15］，從而為骨折分型、患者體位、手術(shù)入路和手術(shù)技術(shù)(復(fù)位順序和固定方式)提供可靠的依據(jù)。同時CT分辨率高、實(shí)用性高且花費(fèi)相對低。因此，術(shù)前建議常規(guī)行骨折部位的CT平掃［9，15］或三維重建。

3.3 Gardner等［16］認(rèn)為以骨損傷程度評估踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性還不夠充分，建議采用MRI檢查踝關(guān)節(jié)韌帶的完整性，評估下脛腓聯(lián)合前后韌帶、骨間膜以及三角韌帶淺深層等損傷情況。然而，MRI相對比較昂貴，并不能被所有患者接受，并且MRI不能夠很好地評估后Pilon骨折的具體情況。

4 治療

對于后Pilon骨折，非手術(shù)治療往往難以獲得滿意的預(yù)后效果，目前臨床多主張手術(shù)治療，要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉［17］，盡量避免踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，恢復(fù)患者正常的工作和生活。目前仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的后Pilon骨折手術(shù)治療方案。

4.1 手術(shù)指征 關(guān)節(jié)面的解剖重建與否相比后踝骨塊的大小對后Pilon預(yù)后的影響更為重要［18］。最新生物學(xué)研究［19］表明后Pilon骨折累及后側(cè)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面達(dá)10%時，或存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。后Pilon骨折常累及脛距后韌帶附著的內(nèi)踝后丘或脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)，這些不能直接顯露和復(fù)位的壓縮骨塊可能會因關(guān)節(jié)力線不協(xié)調(diào)導(dǎo)致不愈合或距骨后內(nèi)側(cè)半脫位［20－21］。因此無論累及關(guān)節(jié)面范圍多少和骨折塊本身大小均應(yīng)復(fù)位固定［6，12］。

4.2 患者體位 對于內(nèi)踝骨折者，先健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)下放置長枕頭，處理腓骨與穹窿后方骨折，再仰臥位處理內(nèi)踝骨折;對沒有內(nèi)側(cè)骨折者，取俯臥位，長枕頭墊于患肢小腿遠(yuǎn)端下方，足踝懸空，重力的作用使距骨前移有助于復(fù)位后側(cè)骨折塊［15，19］。充氣止血帶常規(guī)綁于同側(cè)大腿根部。

4.3 手術(shù)入路 目前后Pilon骨折的手術(shù)治療常選擇踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路［22－23］、后內(nèi)側(cè)入路［24］、后外側(cè)與后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路［13］。

4.3.1 后外側(cè)入路 皮膚縱行切口位于腓骨后緣與跟腱外側(cè)緣之間。根據(jù)骨折干骺端范圍切口盡可能向近端延伸。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。腓動脈的穿支和分支從脛骨遠(yuǎn)端通過骨間膜至少有41mm，由于這個區(qū)域血管具有廣泛變異性，需要精細(xì)解剖并移開腓動脈以利于放置支撐鋼板［22］。向內(nèi)側(cè)牽拉腓骨肌腱先固定腓骨。固定完腓骨后，在跟腱外側(cè)和小隱靜脈、腓腸神經(jīng)內(nèi)側(cè)之間顯露并切開深筋膜和肌間隔，顯露并鈍性剝離踇長屈肌和腓骨長短肌腱，向內(nèi)側(cè)牽開踇長屈肌，向外側(cè)牽開腓骨長短肌腱，對骨膜進(jìn)行有限剝離，直視下探查脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折及移位情況。輕輕背屈患足協(xié)助復(fù)位后側(cè)骨塊。后踝骨塊可以用手法復(fù)位，或直接用大的點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位鉗抑或間接使用塑形支撐板復(fù)位。

4.3.2 后內(nèi)側(cè)入路 沿脛后肌腱弧形走形的皮膚切口位于脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝之間。根據(jù)干骺端骨折累及范圍盡可能向近端延長切口。依次切開皮膚、皮下組織，松解脛后肌腱鞘近端附著，打開踝管處的屈肌支持帶，向后側(cè)牽拉趾長屈肌肌腱，注意保護(hù)脛后肌腱及血管神經(jīng)束，適當(dāng)剝離顯露后踝與內(nèi)踝骨塊，將后踝骨塊向外后方翻開，向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)附著于三角肌韌帶上的內(nèi)踝骨塊以顯露脛距關(guān)節(jié)，直視下檢查脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)面受損情況，復(fù)位并固定移位的后內(nèi)側(cè)骨塊。

手術(shù)入路的比較:踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，能夠在同一切口內(nèi)同時清楚地顯露后踝與外踝骨折塊，改善內(nèi)固定物的軟組織覆蓋，也可行腓骨骨折的復(fù)位固定，并修復(fù)后側(cè)脛腓下韌帶。后外側(cè)入路局部解剖相對復(fù)雜以及血管系統(tǒng)變異性較大，操作時容易損傷腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、脛后血管及其分支等，尤其是在關(guān)閉切口時容易縫扎腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。而對于骨折線延伸至內(nèi)側(cè)的骨折，特別是后Pilon骨折由后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)兩個主要骨折塊組成時，通過單純后外側(cè)入路復(fù)位與固定具有一定的難度，由于后踝內(nèi)側(cè)骨折塊沒有韌帶的附著，無法像Volkmann骨折那樣通過韌帶整復(fù)機(jī)制進(jìn)行復(fù)位，需再向后踝內(nèi)側(cè)分離軟組織，剝離部分脛后肌腱腱鞘，顯露后踝內(nèi)側(cè)骨折塊。此時單獨(dú)后外側(cè)入路復(fù)位不夠滿意(后踝內(nèi)側(cè)骨折塊1～2mm的殘留移位)、軟組織的大量剝離以及脛后肌腱激惹，則需要聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，在直視下解剖復(fù)位并固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，避免畸形愈合導(dǎo)致的踝部疼痛和延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路可較好顯露并復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊內(nèi)側(cè)緣，直視下處理壓縮塌陷關(guān)節(jié)面，不需通過韌帶整復(fù)復(fù)位機(jī)制直接固定后內(nèi)側(cè)骨塊，從而避免了脛后肌腱鞘等大量的軟組織剝離，也避免了從后側(cè)放置的內(nèi)固定物在術(shù)后對脛后肌腱產(chǎn)生激惹，同時可進(jìn)行內(nèi)踝前丘骨折的復(fù)位固定。

4.4 復(fù)位策略 后Pilon骨折首先復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊腹側(cè)向近端塌陷的骨軟骨骨折塊，再依次復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨折塊、后外側(cè)骨折塊和外踝骨折塊［6］。如存在腓骨骨折，術(shù)中應(yīng)優(yōu)先考慮行腓骨骨折的復(fù)位固定［17］。

術(shù)中還應(yīng)施行Cotton試驗(yàn)評估脛腓下聯(lián)合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，外翻應(yīng)力試驗(yàn)及“Hook”試驗(yàn)檢查下脛腓后韌帶。對于脛腓下聯(lián)合關(guān)節(jié)不穩(wěn)者常規(guī)采用螺釘固定，如出現(xiàn)下脛腓后韌帶不穩(wěn)定則應(yīng)行下脛腓前韌帶和三角韌帶探查修復(fù)，若撕裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶無法直接修復(fù)，可選用帶線骨錨釘修復(fù)，避免慢性后內(nèi)側(cè)脫位。

4.5 內(nèi)固定方式 后Pilon骨折的治療方案包括間接復(fù)位螺釘從前向后固定、直接復(fù)位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定。研究已表明間接復(fù)位螺釘固定無法達(dá)到足夠的固定強(qiáng)度，而直接復(fù)位螺釘從后向前固定和支撐鋼板固定均可以達(dá)到充足的固定強(qiáng)度。目前對于后Pilon骨折內(nèi)固定物的選擇仍存有爭議。對于單個小骨折塊，最好采用螺釘固定［19］;而對于單純拉力螺釘不能有效對抗軸向剪切力或是骨質(zhì)疏松明顯的患者，鋼板固定效果更好［23］。Chen等［25］生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，支撐鋼板的強(qiáng)度顯著大于螺釘固定強(qiáng)度，可以提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，在不用石膏外固定的情況下，允許患者早期負(fù)重功能鍛煉，從而減小創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，改善生活質(zhì)量和提高功能愈后。最近魏世雋等［24］設(shè)計(jì)出低切跡多向鎖定接骨板，其解剖型設(shè)計(jì)避免了由于鋼板塑形不良導(dǎo)致的固定過程中復(fù)位丟失，尤其后內(nèi)側(cè)入路時可減少對局部軟組織的激惹，放置時需注意勿使鋼板邊緣突入內(nèi)踝后方的肌腱溝內(nèi);多向鎖定設(shè)計(jì)便于術(shù)者用螺釘固定時有較多方向選擇，但需多角度透視確認(rèn)，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)。

注意事項(xiàng):術(shù)中鋼板、螺釘?shù)奈恢貌荒苓^低，避免內(nèi)固定物對腓骨長肌的潛在磨損;并精確測量螺釘長度，螺釘過短降低了固定強(qiáng)度，螺釘過長突出釘尖激惹肌腱和皮膚;同時盡量保證腓骨肌鞘管的完整性，以有效減少腓骨長肌炎的發(fā)生率。

5 術(shù)后治療

術(shù)后至出院期間所有患者均常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線平片評估骨折復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后常規(guī)抬高患肢、抗感染及脫水消腫等治療。術(shù)后第2天允許患者足趾與踝關(guān)節(jié)主動活動，開始行關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周拆線并隨訪踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線。6周后允許患者扶拐部分負(fù)重行走。3個月后復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，骨折愈合滿意者(骨折線消失，內(nèi)固定物位置良好)可完全負(fù)重行走。若存在脛腓下聯(lián)合螺釘，術(shù)后4～5個月取出。

6 并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染、術(shù)后內(nèi)固定物激惹、腓腸神經(jīng)卡壓、距骨及軟骨損傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨不連等。后Pilon骨折往往長期預(yù)后較差且踝關(guān)節(jié)退變風(fēng)險較高，可能與復(fù)位質(zhì)量以及骨折粉碎、關(guān)節(jié)面壓縮程度等因素有關(guān)［4，23］。

后Pilon骨折是一種特殊類型的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不管選擇哪種手術(shù)入路、復(fù)位策略和固定方式，都應(yīng)個體化評估和手術(shù)設(shè)計(jì)，盡量恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面完整性。隨著廣大骨科及足踝外科醫(yī)師對后Pilon骨折的不斷深入研究，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，相信后Pilon骨折的診療難題將迎刃而解。

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