摘要：當(dāng)前我國(guó)正在進(jìn)行新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其中的一項(xiàng)主要內(nèi)容就是公立醫(yī)院的改革，而補(bǔ)償機(jī)制改革的成敗則是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要包括三個(gè)部分：財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品收入?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出，“要逐步改革或取消藥品加成政策”。本文以新疆衛(wèi)生廳部分直屬的公立醫(yī)院為例，在對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行研究之后，進(jìn)一步提出取消藥品加成政策后，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的對(duì)策和建議公立醫(yī)院在藥品“后加成”時(shí)代的補(bǔ)償機(jī)制改革，有利于解決群眾反映強(qiáng)烈的“看病貴、藥費(fèi)貴”問(wèn)題，有利于促進(jìn)公立醫(yī)院改變

前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的運(yùn)行模式，實(shí)現(xiàn)其科學(xué)而規(guī)范的發(fā)展，有利于保障廣大人民群眾的身體健康，對(duì)當(dāng)前正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有極為重要和深遠(yuǎn)的意義。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；補(bǔ)償機(jī)制；藥品加成；以藥養(yǎng)醫(yī)

我國(guó)公立醫(yī)院的功能定位

1997年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展》文件明確指出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性這一性質(zhì)。2011年國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)在談到十二五期間醫(yī)改的主要思路時(shí)也指出要堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為社會(huì)公益產(chǎn)品提供給公眾這一核心理念。公立醫(yī)院是由政府財(cái)政和集體財(cái)政投資興辦的承擔(dān)公共醫(yī)療職能的非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從性質(zhì)上，公立醫(yī)院具有公益和福利性質(zhì)，需要承擔(dān)向公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)以及維護(hù)社會(huì)公平的社會(huì)責(zé)任。

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題與原因分析--以新疆衛(wèi)生廳部分直屬公立醫(yī)院為例

（一）選取的新疆部分公立醫(yī)院存在的問(wèn)題

本論文選擇了新疆衛(wèi)生廳直屬的部分公立醫(yī)院作為調(diào)查研究對(duì)象。新疆現(xiàn)有衛(wèi)生廳直屬醫(yī)療衛(wèi)生單位16家，因數(shù)據(jù)不全剔除四家醫(yī)院，只對(duì)數(shù)據(jù)完整的12家醫(yī)院做了分析。

本文選取了2011一2013年間的新疆衛(wèi)生廳直屬的醫(yī)療單位運(yùn)營(yíng)情況相關(guān)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)院的部分收入與支出，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理和分析，形成以下5個(gè)表格。

表1 2011年--2013年財(cái)政補(bǔ)助情況

從表1中可以看出，財(cái)政補(bǔ)助收入的總量和占總收入、總支出的比例從2011年到2013年先增加后減少，這與以往的文獻(xiàn)研究結(jié)果大不相同，這可能是因?yàn)楸疚难芯康臉颖緛?lái)自于新疆直屬醫(yī)院，而這些醫(yī)院都屬于城市醫(yī)院，他們的基本建設(shè)、人才隊(duì)伍、未來(lái)的發(fā)展都較縣級(jí)公立醫(yī)院好，隨著相關(guān)醫(yī)改政策的陸續(xù)發(fā)布，2013年國(guó)家在公立醫(yī)院改革上把重心傾向于縣級(jí)公立醫(yī)院。但是財(cái)政補(bǔ)助占總收入、總支出的比例沒(méi)有超過(guò)9%，相對(duì)偏少。

表2 2011年--2013年 門診收入情況

表2可以看出，以2013年為例，門診收入中，檢查收入和化驗(yàn)收入之和為33.58%，而手術(shù)收入僅為1.51%，原因是公立醫(yī)院中可能存在著過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，表現(xiàn)在過(guò)度地檢查、化驗(yàn)以提高收入，從而進(jìn)一步加劇了看病貴的問(wèn)題。

表3 2011年--2013年住院收入情況

進(jìn)一步從表2和表3中可以看到，在住院總收入當(dāng)中，藥品收入所占比重最大，能達(dá)到40%以上，尤其從門診收入中可以看到，藥品收入所占比重都在50%以上。

表4 2011年--2013年 藥品收支與醫(yī)院總收支情況

從表4中可以看到，2011一2013三年間的藥品收入分別是2，946，581，304元、3，209，313，242元和3，369，815，886元，呈上升趨勢(shì)。這些公立醫(yī)院存在著嚴(yán)重的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀，每一年的藥品收支差都有幾億元。如何改變醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的自身價(jià)值，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本，進(jìn)一步降低藥品收入的比重，就顯得尤為重要和迫切。

（二）當(dāng)前公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題

（1）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格不合理。由于公立醫(yī)院執(zhí)行的是不含人員工資和折舊的低成本的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而且為了體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的公益性，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)一直實(shí)行限價(jià)政策，直到20世紀(jì)90年代前后才進(jìn)行了一些調(diào)整。公立醫(yī)院執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重違反了價(jià)值規(guī)律，既沒(méi)有反映醫(yī)療服務(wù)應(yīng)有的價(jià)值，也沒(méi)有反映供求關(guān)系，屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，己不能適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格不合理主要表現(xiàn)在：（l）低于成本的限價(jià)政策違背了價(jià)值規(guī)律，導(dǎo)致了服務(wù)收費(fèi)與成本、價(jià)格與價(jià)值相背離，起不到補(bǔ)償醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的作用；（2）技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值沒(méi)有充分體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)具有高度的技術(shù)性和勞務(wù)性，然而公立醫(yī)院屬于醫(yī)療勞務(wù)項(xiàng)目的成本收費(fèi)所占比例較低，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)的價(jià)值得不到實(shí)現(xiàn)；

（2）過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象較為突出。由于醫(yī)生為了獲取自身的最大利益，濫用與患者之間的委托代理關(guān)系，誘導(dǎo)患者過(guò)度需求醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療資源配置效率在醫(yī)生的收入和醫(yī)療費(fèi)用相掛鉤的制度下，醫(yī)生為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益的提高，通常會(huì)向消費(fèi)者推薦額外的醫(yī)療服務(wù)，造成不必要的檢查開(kāi)大處方等，因此過(guò)度的供給導(dǎo)致消費(fèi)者的過(guò)度需求，這也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重的一個(gè)很重要的原因。

（3）藥品收入所占比重較大，藥品加成政策導(dǎo)致了藥品費(fèi)用的上升，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重。在財(cái)政補(bǔ)助不足和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低的情況下，公立醫(yī)院的補(bǔ)償就轉(zhuǎn)到了政策允許的藥品加成收入上來(lái)。由于藥品加成政策是在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上順加15%的利潤(rùn)，因此就導(dǎo)致了醫(yī)院一方面加大病人的藥費(fèi)開(kāi)支，另一方面過(guò)度增加了患者的不合理經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了醫(yī)患關(guān)系的極度緊張。

政策建議

（一）廢除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革

應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理改革，拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上的差距，扭轉(zhuǎn)目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理的現(xiàn)狀，并建立與支付能力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)定價(jià)機(jī)制。通過(guò)建立合理（上接第16頁(yè)）的價(jià)格機(jī)制，使得患者可以根據(jù)自身病情以及經(jīng)濟(jì)狀況選擇到適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)現(xiàn)以需求決定消費(fèi)行為的目的。

（二）公開(kāi)收費(fèi)信息，減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)院對(duì)于處方、化驗(yàn)單進(jìn)行定期檢查，并對(duì)檢查效果進(jìn)行公示，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督。這些舉措可以增強(qiáng)醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)的透明度，對(duì)于濫開(kāi)處方，過(guò)度檢查具有很好的遏制作用，這樣就可以減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高群眾對(duì)公立醫(yī)院所提供醫(yī)療服務(wù)的滿意度，有助于改善最近幾年來(lái)緊張的醫(yī)患關(guān)系，從而更好地構(gòu)建和諧社會(huì)。

（三）強(qiáng)力推進(jìn)支付方式的改革

在落實(shí)取消藥品加成的各項(xiàng)措施的同時(shí)，通過(guò)采取混合支付方式，即在門診實(shí)行總額預(yù)算，住院實(shí)行單病種支付，在明確價(jià)格和費(fèi)用的前提下，探索醫(yī)院和醫(yī)保談判機(jī)制，確定醫(yī)保支付范圍、方式、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，充分發(fā)揮其補(bǔ)償作用，加強(qiáng)與醫(yī)保部門的銜接，是保證公立醫(yī)院正常運(yùn)行的前提。在具體補(bǔ)償方式上可考慮按預(yù)算補(bǔ)償?shù)姆绞剑锤鶕?jù)醫(yī)院的服務(wù)功能定位指定相關(guān)預(yù)算，包括政府補(bǔ)償和醫(yī)保補(bǔ)償以及個(gè)人收費(fèi)，均納入預(yù)算管理，同時(shí)在考慮補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，合理控制醫(yī)院成本，提出成本控制要求，雙管齊下，才能使補(bǔ)償效率更高。

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王建忠，新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)會(huì)計(jì)學(xué)院