夏喜剛 胡繼明

(荊州市中心醫(yī)院 湖北 荊州 434000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)被廣泛適用于臨床，國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證明，腹腔鏡脾切除術(shù)(LS )的優(yōu)勢(shì)已超過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)腹的脾切除術(shù)(OS )，LS 已成為切除良性的適度大小的脾臟條件下的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，本文回顧性分析2010 年1 月- - -2014 年1 月之間因非外傷性脾腫大在我院進(jìn)行脾切除的患者80 例，探討LS 在治療非外傷性脾腫大的可行性、安全性和臨床手術(shù)效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料2010 年1 月- - -2014 年1 月之間因非外傷性脾腫大在我院進(jìn)行脾切除的患者80 例，其中腹腔鏡脾切除(LS)組40 例，開(kāi)腹脾切除(OS)組40 例，LS 組患者男32 例，女8 例，平均年齡為47.5 歲，其中肝炎后肝硬化20 例，酒精性肝硬化1 例，地中海貧血2 例，免疫性血小板減少性紫癜2 例，淋巴瘤2 例，脾囊腫3 例，，脾血管瘤2 例，重度大脾8例.LS 組患者，男28 例，女12 例，平均年齡為45.6 歲，其中肝炎后肝硬化23 例，地中海貧血1 例，免疫性血小板減少性紫癜1 例，淋巴瘤2 例，脾囊腫1 例，脾血管瘤2 例，重度大脾10 例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者在年齡、性別、病情和疾病分類(lèi)方面沒(méi)有明顯差異，P≥0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)［3］

所有病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)超聲和相關(guān)檢查符合脾腫大或脾功能亢進(jìn)的診斷，其中脾腫大的診斷按照歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，重度脾腫大為:脾上下極長(zhǎng)度≥17 cm 或脾重量≥600 g 。因脾腫大或脾功能亢進(jìn)而進(jìn)行脾切除的手術(shù)適應(yīng)癥為:血小板計(jì)數(shù)小于30 ×109/L 或白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于3×109/L ;食管靜脈曲張Ⅲ或Ⅳ度，曾進(jìn)行過(guò)食管靜脈套扎術(shù);經(jīng)超聲檢查查明有無(wú)副脾或脾靜脈栓塞。

1.3 方法

手術(shù)方法分為腹腔鏡脾切除(LS)和開(kāi)腹脾切除(OS)兩種，具體手術(shù)方法的選擇根據(jù)醫(yī)生對(duì)患者術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果的綜合評(píng)估和患者知情同意的原則決定，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為腹腔鏡脾切除(LS)組和開(kāi)腹脾切除(OS)組，。

腹腔鏡手術(shù)方法:根據(jù)患者情況選擇硬膜外麻醉或全麻，置入Trocar的數(shù)目根據(jù)需切除的脾臟情況決定，可選擇3 孔法、4 孔法、5 孔法，一般選用擇4 孔法，患者體位取右側(cè)半斜式頭高腳低位，采用橫向定位法放置Trocar ，在臍下緣處做第1 個(gè)穿刺孔，先利用氣腹針注入CO2建立氣腹，將壓力設(shè)置為14 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，放 置10 mmTrocar1 只，并插入30° 腹腔鏡，在腹腔鏡的直視下，在劍突下和左肋緣下鎖骨中線處穿刺并放置5 mm Trocar 各1 只，在左側(cè)腋前線位于左肋緣下至髂前上棘連線的中點(diǎn)穿刺并放置10 mm Trocar1 只，用超聲刀自胃大彎側(cè)中上部分離脾胃韌帶，顯露脾門(mén)，在近脾門(mén)處分離出脾動(dòng)脈，絲線結(jié)扎，沿脾結(jié)腸韌帶近脾側(cè)分離脾下極、后腹膜及脾上極，使脾臟充分游離。腹腔系膜、脾周?chē)g帶和胃短血管用高頻超聲刀分離、處理，脾蒂用內(nèi)鏡血管夾或內(nèi)鏡釘合器離斷。脾臟標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，通過(guò)穿刺孔將脾臟夾碎分塊取出。脾蒂的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，如果腹腔操作空間足夠，則先游離、切斷脾周韌帶再處理脾蒂;如果脾臟太大致操作空間狹小，則在腹腔鏡的放大下，用超聲刀分離切除脾蒂前方腹膜和脂肪，充分暴露脾蒂及各分支血管，按順序采用超聲刀或LigaSure 閉合切斷血管，然后再處理脾蒂。

開(kāi)腹脾切除方法:患者取平臥位，腰背部加墊，常規(guī)消毒，麻醉滿(mǎn)意后，選左側(cè)肋緣下切口，逐層切開(kāi)腹壁各層，牽開(kāi)胃及橫結(jié)腸，暴露出胰腺上緣，找出脾動(dòng)脈，首先結(jié)扎脾動(dòng)脈，切斷脾周?chē)g帶游離脾臟，離斷脾蒂并切除脾臟。

1.4 病例比較標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的手術(shù)觀察指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行觀察、比較、分析，從而比較兩組患者的總體手術(shù)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0 for windows 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用X22 方差檢驗(yàn)，

連續(xù)變量分析使用t 檢驗(yàn)或u 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比分析

LS 組1 例患者因在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)脾動(dòng)脈出血未能有效止血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，其余患者均順利完成手術(shù)，LS 組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OS組，但LS 組術(shù)中平均出血量和術(shù)中輸血率均少于OS 組，p≤0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者需切除的脾臟在長(zhǎng)度、體積、重量方面沒(méi)有明顯差異，P≥0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)下表:

表1 兩組患者需切除的脾比較

表2 兩組患者手術(shù)各指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比分析

LS 組平均住院時(shí)間為7.3 + -1.6 天，OS 組平均住院時(shí)間為15.3 +-1.8 天，兩組比較差異明顯，p≤0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LS 組和OS 組在術(shù)中、術(shù)后均沒(méi)有死亡病例，LS 組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)肺部感染1 例，術(shù)后腹腔出血2 例，左側(cè)膈下積液3 例，胰腺炎1 例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，無(wú)切口感染、脾靜脈血栓形成病例。OS 組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)肺部感染4 例，術(shù)后腹腔出血1 例，左側(cè)膈下積液4 例，膈下膿腫2 例，切口感染3 例、脾靜脈血栓形成1 例，經(jīng)抗感染和對(duì)癥處理等保守治療后，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)胰漏病例出現(xiàn)。LS 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.5% ，OS 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.5% (P ＜0.05 )，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)下表3

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3.討論

隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)以其住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛推廣。在本組病例中LS 組平均住院時(shí)間為7.3 + -1.6 天，OS 組平均住院時(shí)間為15.3 + -1.8 天，LS 組的平均出血量為100ml 左右，而OS 組的平均術(shù)后出血量大于400ml，兩組相比較LS 雖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但其手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，因此術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間明顯短于OS 組，腹腔鏡脾切除術(shù)因其微創(chuàng)的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，成為輕中度脾腫大和脾臟良性腫瘤的優(yōu)先選擇。

腹腔鏡脾切除術(shù)在用于重度大脾、門(mén)脈高壓癥時(shí)尚存在爭(zhēng)議，在LS組的病例中，肝炎后肝硬化20 例，重度大脾8 例，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)中，有2 例因術(shù)中出血未能有效止血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)成功率與國(guó)外報(bào)道相似，因此腹腔鏡脾切除術(shù)可用于門(mén)脈高壓癥和重度巨脾的手術(shù)治療，但要嚴(yán)格帥選、謹(jǐn)慎對(duì)待，并加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。對(duì)于重度脾腫大的患者，由于巨脾占據(jù)了較大的空間，致腹腔空間狹小，為手術(shù)增加了難度，手術(shù)中常因空間狹小和術(shù)中出血而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此醫(yī)學(xué)界較多的認(rèn)識(shí)為:脾臟重量 ＞3500 g 、長(zhǎng)度 ＞30 cm 不宜進(jìn)行LS 。門(mén)脈高壓癥是導(dǎo)致脾臟腫大的主要原因，門(mén)脈高壓所致的脾臟腫大，其組織易碎，因此手術(shù)時(shí)更容易出血;門(mén)靜脈高壓癥脾周?chē)鷤?cè)枝循環(huán)較多、血管壁薄、血管壓力較高因此在LS 中較易出血且出血嚴(yán)重者較難控制，LS 治療門(mén)脈高壓癥所致的巨脾在技術(shù)上是可行的，但增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)具體情況酌情選擇［4］。

LS 組術(shù)后并發(fā)癥中肺部感染1 例(輕微)，術(shù)后腹腔出血2 例，左側(cè)膈下積液3 例，胰腺炎1 例，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，無(wú)切口感染、脾靜脈血栓形成和死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.5% ，相對(duì)于OS 組的37.5% ，術(shù)后并發(fā)癥較少，由于脾臟的解剖位置導(dǎo)致傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)刀口較長(zhǎng)，術(shù)后患者咳嗽和深呼吸受限，導(dǎo)致患者術(shù)后肺部感染較多，LS 刀口小、痛苦輕，不影響患者的深呼吸和咳嗽排痰，在最大限度上較少了感染的發(fā)生。

在本組病例的回顧性研究中，由于是非隨機(jī)分組，在結(jié)果上可能有輕微偏差，但總的說(shuō)來(lái)LS 的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的，相對(duì)于OS 具有良好的總體手術(shù)效果。LS 尚具有一些局限，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，將會(huì)不斷完善，因此LS 面臨更大的突破和更廣闊的前景。

［1］ Habermalz B ，Sauerland S ，Decker G ，et al.Laparoscopicsplenectomy :The clinical practice guidelines of the EuropeanAssociation for Endoscopic Surgery (EAES)［J］.Surg Endosc ，2008 ，22 (4 ):821 -828.

［2］ Targarona E ，Espert J ，Balague C ，et al.Splenomegaly should not be considered a contraindication for laparoscopicsplenectomy［J］.Ann Surg ，1998 ，228 (1 ):35 -39.

［3］ 葉義標(biāo)，羅淑娟，陳捷，等.腹腔鏡脾切除與開(kāi)腹脾切除的療效觀察［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013 ，13 (5 ):393 -396.

［4］ 林財(cái)鑫.譚云波.門(mén)脈斷流術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)83 例回顧分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(29):119 -120.