王藝萍，李春玲，潘靈愛，黃曉波

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·調(diào)查研究·

經(jīng)重癥監(jiān)護病房治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用現(xiàn)狀調(diào)查

王藝萍，李春玲，潘靈愛，黃曉波

目的 定量測量經(jīng)重癥監(jiān)護病房(ICU)治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用現(xiàn)狀，并探索影響連續(xù)性醫(yī)療服務利用的相關因素，為提高肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用提供依據(jù)。方法 連續(xù)性收集2008年1月—2014年12月于四川省人民醫(yī)院經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者200例為調(diào)查對象。收集患者的一般資料(包括性別、年齡、文化程度、居住地、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、醫(yī)療保險類型、醫(yī)療保險報銷比例、肝移植術后出院時間、家庭年人均收入、住所到隨訪醫(yī)院距離)。通過系統(tǒng)文獻復習、Delphi專家咨詢法構建連續(xù)性醫(yī)療服務利用調(diào)查問卷，患者出院2個月后，進行門診隨訪，由患者本人填寫連續(xù)性醫(yī)療服務利用調(diào)查問卷。結果 本研究共調(diào)查200例經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者，患者本人不能或不愿意配合調(diào)查者4例，共有196例完成了問卷調(diào)查，其中回收有效問卷192份，有效回收率為98.0%。連續(xù)性醫(yī)療服務利用問卷總得分為(58.0±8.4)分，其中醫(yī)患間人際連續(xù)性維度得分為(30.1±4.4)分，信息連續(xù)性維度得分為(11.2±4.0)分，機構連續(xù)性維度得分為(10.8±5.0)分，多學科連續(xù)性維度得分為(5.9±3.9)分。不同醫(yī)療保險報銷比例、家庭年人均收入、住所到隨訪醫(yī)院距離患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用率不高，還存在信息不連接、資源重復浪費等問題；醫(yī)療保險報銷比例、家庭年人均收入、住所到隨訪醫(yī)院距離是影響經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用的相關因素。

肝移植；醫(yī)療服務，連續(xù)性；重癥監(jiān)護病房；數(shù)據(jù)收集

王藝萍，李春玲，潘靈愛，等.經(jīng)重癥監(jiān)護病房治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(27)：3343-3346.[www.chinagp.net]

Wang YP,Li CL,Pan LA,et al.Current utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3343-3346.

隨著醫(yī)療技術的不斷提高，肝移植術后患者群體也越來越大，經(jīng)重癥監(jiān)護病房(ICU)治療出院后其長期生存有賴于終身服用免疫抑制劑、定時復查等。但是隨之而來的是，由于各種原因造成的急性或慢性移植肝失功的人數(shù)也相對增加[1-2]。連續(xù)性醫(yī)療服務是指根據(jù)患者醫(yī)療需要所提供的協(xié)調(diào)的、不中斷的一系列醫(yī)療服務[3]，其有助于降低入院率、減少患者醫(yī)療花費、有效控制慢性疾病以及提升患者滿意度[3]。美國由于全科醫(yī)療體系完善，在連續(xù)性醫(yī)療服務上做的較好，而我國連續(xù)性醫(yī)療服務處于起步階段，僅見少數(shù)關于老年病、高血壓等慢性疾病的報道[3]，對經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務缺乏經(jīng)驗，僅有關于肝移植術后隨訪管理的報道[4]。目前，多數(shù)肝移植術后患者短期內(nèi)均有良好的依從性，然而隨著術后時間的推移，有些患者因為個人、醫(yī)院等原因不能很好地隨訪，發(fā)生并發(fā)癥等問題不能及時處理，影響了其長期存活率和生活質(zhì)量[4]。因此，需要充分了解經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用情況，從而進一步分析影響連續(xù)性醫(yī)療服務利用的相關因素。本研究以于四川省人民醫(yī)院經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者為研究對象，從患者體驗的角度構建肝移植患者出院后連續(xù)性醫(yī)療服務利用調(diào)查問卷，定量測量經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用現(xiàn)狀，為對重大疾病患者提供連續(xù)性醫(yī)療服務提出可行的政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 連續(xù)性收集2008年1月—2014年12月于四川省人民醫(yī)院經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者200例為調(diào)查對象。納入標準：知情同意且自愿參加本研究。排除標準：(1)意識不清、表達能力欠佳、有閱讀障礙者；(2)拒絕訪問、健康狀況欠佳或因其他原因不能配合完成本調(diào)查者。剔除標準：肝移植術后經(jīng)ICU治療出院2個月內(nèi)死亡者；不能或不愿意配合調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料(包括性別、年齡、文化程度、居住地、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、醫(yī)療保險類型、醫(yī)療保險報銷比例、肝移植術后出院時間、家庭年人均收入、住所到隨訪醫(yī)院距離)。

1.2.2 調(diào)查工具 結合目前有關連續(xù)性醫(yī)療服務的研究進展[5-7]和Delphi專家咨詢法，本調(diào)查組設計了連續(xù)性醫(yī)療服務利用調(diào)查問卷，問卷主要分4個維度：醫(yī)患間人際連續(xù)性(8個條目)、信息連續(xù)性(5個條目)、機構連續(xù)性(5個條目)、多學科連續(xù)性(3個條目)，共計21個條目。經(jīng)過多輪專家權重賦值，問卷總分為100分，醫(yī)患間人際連續(xù)性維度各條目賦值6分(按照程度分為6個等級供被調(diào)查者選擇，分別對應1～6分)，維度總分48分；信息連續(xù)性維度每個條目賦值4分，維度總分20分；機構連續(xù)性維度每個條目賦值4分，維度總分20分；多學科連續(xù)性維度每個條目賦值4分，維度總分12分。問卷總分越高，表示連續(xù)性醫(yī)療服務利用情況越好；問卷總分低于60分，表示連續(xù)性醫(yī)療服務利用率不高。通過預調(diào)查，4個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.93，維度分析提取4個因子對應條目與問卷設計基本一致。

1.2.3 調(diào)查方法 患者出院2個月后，進行門診隨訪，由患者本人填寫連續(xù)性醫(yī)療服務利用調(diào)查問卷。

1.2.4 質(zhì)量控制 問卷調(diào)查及信息資料的收集均由研究者本人及ICU高年資醫(yī)生按照統(tǒng)一的標準進行詢問、查閱、記錄。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共調(diào)查200例經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者，患者本人不能或不愿意配合調(diào)查者4例，共有196例完成了問卷調(diào)查，其中回收有效問卷192份，有效回收率為98.0%。

2.2 連續(xù)性醫(yī)療服務利用現(xiàn)狀 連續(xù)性醫(yī)療服務利用調(diào)查問卷總得分為(58.0±8.4)分，其中醫(yī)患間人際連續(xù)性維度得分為(30.1±4.4)分，信息連續(xù)性維度得分為(11.2±4.0)分，機構連續(xù)性維度得分為(10.8±5.0)分，多學科連續(xù)性維度得分為(5.9±3.9)分(見表1)。

2.3 連續(xù)性醫(yī)療服務利用影響因素的單因素分析 不同性別、年齡、文化程度、居住地、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、醫(yī)療保險類型、肝移植術后出院時間患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同醫(yī)療保險報銷比例、家庭年人均收入、住所到隨訪醫(yī)院距離患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

肝移植患者出院后主要是通過自身的努力來改善其疾病狀況，因此肝移植患者亦是提供連續(xù)性醫(yī)療服務的一個重要對象，相關部門應當更加重視連續(xù)性醫(yī)療服務的研究及投入。連續(xù)性醫(yī)療服務的定義非常廣泛，既涵蓋公共衛(wèi)生服務，又包括醫(yī)療服務；既涉及慢性病患者，又囊括一般性疾病患者；既包含常駐居民，又涵蓋流動人口；可以說，連續(xù)性醫(yī)療服務是指衛(wèi)生服務利用者從出生到死亡的整個生命周期過程中，無論在健康或疾病的狀態(tài)下，均能獲得衛(wèi)生服務機構所提供的在時間與空間上連續(xù)的衛(wèi)生服務[8]。本調(diào)查結果顯示，192例肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用總得分小于60分，得分較低，提示出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用率不高，還存在信息不連接、資源重復浪費的問題。其中醫(yī)患間人際連續(xù)性維度得分為(30.1±4.4)分，信息連續(xù)性維度得分為(11.2±4.0)分，機構連續(xù)性維度得分為(10.8±5.0)分，學科連續(xù)性維度得分為(5.9±3.9)分，提示肝移植患者在信息連續(xù)性、機構連續(xù)性及學科連續(xù)性方面欠佳。

本調(diào)查結果顯示，不同性別、年齡、文化程度、居住地、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、醫(yī)療保險類型、肝移植術后出院時間患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用得分無差異，不同醫(yī)療保險報銷比例、家庭年人均收入、住所到隨訪醫(yī)院距離患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用得分有差異，提示醫(yī)療保險報銷比例、家庭年人均收入、住所到隨訪醫(yī)院距離是影響肝移植術后患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用的相關因素。國內(nèi)學者研究表明，連續(xù)性醫(yī)療服務利用的主要

Table 1 Scores of the questionnaire of the utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital

維度賦分得分醫(yī)患間人際連續(xù)性48301±44 A1您術后隨訪時能否一直選擇同一位醫(yī)師？648±25 A2您多久復診1次？641±12 A3醫(yī)師會解答您的疑慮嗎？639±22 A4有專人為您定期提供疾病管理保健的相關知識以及對您的疾病進行監(jiān)測嗎？618±28 A5就診時醫(yī)師會認真聽您講述嗎？638±19 A6在確定治療方案時，醫(yī)師讓您參與了多少？633±24 A7對您來說，預約復診或聯(lián)系醫(yī)師容易嗎？640±22 A8您對醫(yī)務人員對您采取的隨訪監(jiān)測措施及用藥指導信任嗎？644±12信息連續(xù)性20112±40 B1醫(yī)院是否為您建立了電子隨訪檔案？424±20 B2醫(yī)師了解您的病史及治療經(jīng)過嗎？422±20 B3不同醫(yī)師可獲知您的全部診療信息嗎？424±20 B4您在其他醫(yī)院的診療信息可否共享并被本院承認？414±20 B5您在其他醫(yī)院的診療信息是否告知本院醫(yī)師，并使其歸入健康檔案？428±19機構連續(xù)性20108±50 C1您的隨訪機構是否建立轉(zhuǎn)診制度？432±16 C2您在接受隨訪時有無轉(zhuǎn)診？424±20 C3您轉(zhuǎn)診后各項檢查有無與前一個機構重復？412±19 C4對您診治過程中有無請外院醫(yī)師會診或借助外院技術？420±04 C5您肝移植術后是否在社區(qū)接受過?？齐S訪？424±20學科連續(xù)性1259±39 D1肝移植科醫(yī)師是否會為您推薦其他專科醫(yī)師解決您的其他健康問題？416±20 D2在醫(yī)療服務過程中，能否得到其他?？漆t(yī)師的幫助和技術支持？414±20 D3當您的病情需要時，您的主治醫(yī)師與其他專科醫(yī)師的溝通交流情況？427±19

表2 經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用影響因素的單因素分析

Table 2 Single-factor analysis of the influencing factors for the utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital

臨床特征例數(shù)〔n(%)〕連續(xù)性醫(yī)療服務利用得分(分)t(F)值P值性別16130118 男173(901)584±24 女19(99)575±19年齡(歲)0092a0881 <306(31)579±23 30～26(136)578±21

(續(xù)表2)

40～50(261)581±20 50～69(359)588±25 60～35(182)577±15 70～6(31)579±17文化程度3185a0089 小學及以下6(31)581±13 初中23(120)590±20 高中/中專72(375)589±18 大專73(380)587±11 本科及以上18(94)588±11居住地13840283 四川省內(nèi)169(880)582±22 四川省外23(120)585±29就業(yè)狀況1196a0287 就業(yè)126(656)586±13 失業(yè)15(78)568±17 退休39(203)589±30 其他12(63)575±25職業(yè)類型0897a0482 機關企事業(yè)單位管理者40(208)587±24 專業(yè)技術人員33(172)568±17 個體工商戶41(214)589±30 一般業(yè)務人員44(229)576±27 商業(yè)/服務業(yè)從業(yè)人員6(31)589±43 農(nóng)業(yè)勞動者2(10)581±39 其他26(136)584±23醫(yī)療保險類型0756a0534 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險85(443)585±23 公費醫(yī)療13(68)578±27 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險58(302)582±20 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險12(63)585±25 商業(yè)保險10(51)584±25 未參保9(47)589±23 其他5(26)584±27醫(yī)療保險報銷比例(%)9983a0001 ≤2014(73)588±24 <20～4020(104)569±24 <40～6025(130)575±27 <60～80124(646)586±18 <80～1009(47)589±23肝移植術后出院時間0103a0750 <3個月48(250)588±24 3個月～1年102(531)589±24 >1年42(219)578±17家庭年人均收入(元)12469a<0001 <20000121(630)568±24 20000～4000056(292)585±28 >4000015(78)589±19住所到隨訪醫(yī)院距離(公里)23146a<0001 <389(464)588±15 3～67(349)586±21 6～36(187)568±24

注：a為F值

影響因素分別為：醫(yī)療衛(wèi)生機構經(jīng)濟利益、患者的經(jīng)濟能力、患者的健康意識、各級衛(wèi)生機構的功能定位與分工協(xié)作不明確、交通的便利情況、基層醫(yī)務人員的專業(yè)知識水平、雙向轉(zhuǎn)診的操作標準、合作醫(yī)療(醫(yī)療保險)或特困醫(yī)療救助、患者的病情、醫(yī)務人員受輿論、面子的影響等[9-10]。

綜上所述，經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用率不高，還存在信息不連接、資源重復浪費等問題；醫(yī)療保險報銷比例、家庭年人均收入、住所到隨訪醫(yī)院距離是影響經(jīng)ICU治療出院后的肝移植患者連續(xù)性醫(yī)療服務利用的相關因素。然而本研究仍有一些不足之處：連續(xù)性醫(yī)療服務調(diào)查問卷的構建及測量效果尚需要進一步研究驗證；同時只選取了一家醫(yī)院部分ICU治療后出院的肝移植患者進行調(diào)查，尚未涉及其他地區(qū)，使得樣本的規(guī)模和代表性方面存在著一定的局限性。

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(本文編輯：崔麗紅)

Current Utilization of Continuous Medical Service for Liver Transplant Discharged Patients After Undergoing ICU Treatment in Hospital

WANGYi-ping,LIChun-ling,PANLing-ai,etal.

SichuanAcademyofMedicalSciences,Chengdu610072,China

Objective To make quantitative measurement of the current utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital,in order to explore relevant factors for the utilization and provide basis for the improvement of the utilization.Methods Consecutively enrolled 200 liver transplant patients who underwent ICU treatment in and discharged from Sichuan People′s Hospital from January 2008 to December 2014.The general data of the enrolled patients were collected,including gender,age,education level,place of residence,employment status,occupation type,medical insurance type,the proportion of reimbursement in medical insurance,the discharge time after liver transplant,family per capita income and the distance from place of residence to follow-up hospitals.By a systematic review of literatures and Delphi expert consultation method,made a questionnaire about continuous medical services.Two months after discharge,outpatient follow-up was undertaken,during which the patients were asked to finish the questionnaire.Results Among the 200 patients,4 patients weren′t able or willing to participate the survey,thus 196 patients completed the questionnaire survey,and 192 effective questionnaires were collected with an effective rate of 98.0%.The total score of continuous medical service utilization was(58.0±8.4),and the scores for the continuity of doctor-patient relation,information continuity,setting continuity and the continuity of multiple disciplines were(30.1±4.4),(11.2±4.0),(10.8±5.0) and(5.9±3.9).The score of continuous medical service utilization varied significantly with the proportion of reimbursement in medical insurance,domestic per capita income and the distance from place of residency to follow-up hospitals(P<0.05).Conclusion The utilization rate of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital is not high,and some problems still exist,such as the discontinuity and repeated waste of resources.The proportion of reimbursement in medical insurance,family per capita income and the distance from place of residency to follow-up hospitals are influencing factors for the utilization of continuous medical service for liver transplant discharged patients after undergoing ICU treatment in hospital.

Liver transplantation;Medical services,continuity;Intensive care units;Data collection

四川省衛(wèi)生廳科技支撐計劃項目(2014SZ0011)

610072 四川省成都市，四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院ICU

黃曉波，610072 四川省成都市，四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院ICU；E-mail：drhuangxb@163.com

R 617 R197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.018

2014-12-22；

2015-07-20)