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國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)工作組乳腺癌篩查簡(jiǎn)報(bào)

2014年11月，國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)工作組召開(kāi)16國(guó)專(zhuān)家會(huì)議，評(píng)估以不同方法開(kāi)展乳腺癌篩查的防癌效果及負(fù)面影響。本次對(duì)2002版IARC指南的更新非常及時(shí)，詳情如下：需要重新考慮乳腺癌晚期治療結(jié)果方面最近取得的進(jìn)展以及有關(guān)過(guò)度診斷的擔(dān)憂；考慮到最近的研究成果，需要重新明確乳腺鉬靶X線攝影檢查項(xiàng)目的最佳實(shí)施辦法(如確定篩查年齡組及篩查頻率)；乳腺臨床檢查及乳腺自我檢查方面的新研究要求對(duì)篩查實(shí)踐以及2002版IARC指南中未涉及、目前需要進(jìn)行嚴(yán)格科學(xué)評(píng)價(jià)的乳腺鉬靶X線攝影檢查以外的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行重新評(píng)價(jià)；最后，特別是在當(dāng)前可通過(guò)多種可選篩查方法取得更好數(shù)據(jù)的前提下，需要對(duì)乳腺癌高危婦女篩查再次進(jìn)行徹底評(píng)估。

會(huì)議準(zhǔn)備過(guò)程中，IARC工作組根據(jù)議定目錄中包括的方向，對(duì)開(kāi)放獲取的科學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，且工作組成員依據(jù)各自專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)z索內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充。IARC工作組按照專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，在排除實(shí)際及明顯利益沖突的前提下，選定工作組主席及小組成員。會(huì)議過(guò)程中已注意確保各項(xiàng)研究總結(jié)均由非研究相關(guān)人員進(jìn)行編寫(xiě)與審稿。全部被評(píng)估研究經(jīng)過(guò)充分討論，各小組于工作組整體評(píng)審前就初步評(píng)價(jià)達(dá)成共識(shí)。最終評(píng)價(jià)過(guò)程中，工作組再對(duì)各小組的初步評(píng)價(jià)進(jìn)行討論，形成評(píng)價(jià)共識(shí)。本文將對(duì)經(jīng)會(huì)議審議的科學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)(見(jiàn)表1)進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)。

乳腺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的女性癌癥死亡確診病因、發(fā)達(dá)國(guó)家第二位女性癌癥死亡原因以及中低收入國(guó)家第一位女性癌癥死亡原因；且中低收入國(guó)家女性中，預(yù)后不良的進(jìn)展期乳腺癌人群比例較高。已經(jīng)明確的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡、乳腺癌或癌前病變家族史或個(gè)人史、生育因素、激素治療、飲酒、肥胖(僅限絕經(jīng)期后乳腺癌的情況)、電離輻射以及遺傳傾向。

乳腺癌篩查旨在通過(guò)早期檢出無(wú)癥狀患者，降低乳腺癌患者死亡率以及乳腺癌進(jìn)展期相關(guān)疾病的發(fā)病率。使篩查的潛在效果最大化，關(guān)鍵在于確保早期患者能夠得到有效的診斷與治療。而且為適當(dāng)平衡篩查相關(guān)的利弊影響，必須保證篩查服務(wù)的綜合質(zhì)量。

乳腺癌篩查最常見(jiàn)的方法即是標(biāo)準(zhǔn)乳腺鉬靶X線攝影檢查，通過(guò)組織篩查項(xiàng)目或機(jī)會(huì)性篩查的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)。組織篩查項(xiàng)目的特征包括：定期邀請(qǐng)篩查對(duì)象組成目標(biāo)人群，通過(guò)系統(tǒng)回顧對(duì)檢出異常進(jìn)行評(píng)估，提供檢驗(yàn)結(jié)果、治療及隨訪，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控與評(píng)價(jià)，并且由國(guó)家或地區(qū)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)提供服務(wù)并確保服務(wù)質(zhì)量。典型的機(jī)會(huì)性篩查則配合常規(guī)衛(wèi)生保健服務(wù)按需進(jìn)行。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的結(jié)果表明，乳腺癌死亡率較幾十年前有所下降；乳腺鉬靶X線攝影檢查不論采取機(jī)會(huì)性篩查還是組織篩查項(xiàng)目，皆在高收入國(guó)家及地區(qū)實(shí)施情況良好，在中、東歐國(guó)家較差。多數(shù)拉丁美洲國(guó)家均有本國(guó)推薦的篩查指南，且其中一些指南推薦采取乳腺鉬靶X線攝影檢查結(jié)合臨床檢查與乳腺自我檢查。其他中、低收入國(guó)家則主要依靠團(tuán)體倡議及組織定期宣傳來(lái)提高對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)程度，推進(jìn)乳腺癌篩查工作。

根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果，2002版IARC指南認(rèn)為：在50～69歲女性中僅進(jìn)行乳腺鉬靶X線攝影檢查對(duì)降低乳腺癌死亡率的效果令人滿意，在40～49歲女性中效果有限，在40歲以下或69歲以上女性中效果不佳。IARC工作組仔細(xì)查閱了所有可見(jiàn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，并再次確認(rèn)了此前對(duì)50～69歲女性乳腺鉬靶X線攝影檢查效果的評(píng)價(jià)，但現(xiàn)有證據(jù)尚不足以對(duì)其他各年齡組的篩查效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

IARC工作組也認(rèn)識(shí)到，鑒于一直以來(lái)對(duì)乳腺鉬靶X線攝影檢查設(shè)備以及乳腺癌治療方面的大幅改進(jìn)，20年前進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)性意義理應(yīng)受到質(zhì)疑。最近，高質(zhì)量觀察性研究被認(rèn)為是評(píng)價(jià)乳腺鉬靶X線攝影檢查效果最有力的資料。IARC工作組最為重視的是隨訪期較長(zhǎng)、設(shè)計(jì)最為有力的隊(duì)列研究，包括篩查與未篩查對(duì)象時(shí)間地域差異極小且對(duì)可能與主要成果有關(guān)的個(gè)體差異進(jìn)行控制的前瞻性研究。對(duì)篩查邀請(qǐng)(而非實(shí)際參檢)的分析，因在試驗(yàn)中與治療意向分析的情況近似，被認(rèn)為是篩查效果最有力的證據(jù)。在周密考慮病例對(duì)照研究在篩查效果評(píng)價(jià)中局限性的前提下，這類(lèi)研究也可以提供與組織篩查項(xiàng)目及其他無(wú)法取得隊(duì)列研究數(shù)據(jù)的情況(如機(jī)會(huì)性篩查)有關(guān)的信息。在生態(tài)學(xué)研究中，只有設(shè)計(jì)與分析對(duì)時(shí)間及治療相關(guān)因素采取控制的研究才有信息價(jià)值。

根據(jù)受邀參檢或?qū)嶋H參檢情況，選取進(jìn)行乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)時(shí)有信息價(jià)值的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究各約20項(xiàng)。所選項(xiàng)目全部來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)(澳大利亞、加拿大、歐洲或美國(guó))，周期大多為每隔2年1次篩查。根據(jù)多數(shù)基于發(fā)病率的死亡率隊(duì)列研究，雖然與受邀參檢女性相關(guān)的某些評(píng)估差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在受邀參檢或?qū)嶋H參檢的女性中，乳腺癌死亡率均明顯降低。在受邀參檢的50～69歲女性中，乳腺癌導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)平均降低23%，而實(shí)際參檢的女性風(fēng)險(xiǎn)降低更多，估計(jì)降幅約為40%。根據(jù)受邀參檢情況進(jìn)行分析的病例對(duì)照研究，其結(jié)論亦與此結(jié)果大致吻合。來(lái)自少量有信息價(jià)值的生態(tài)學(xué)研究的證據(jù)亦與隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究的證據(jù)大體一致。在幾項(xiàng)基于發(fā)病率的死亡率隊(duì)列研究中，受邀參檢或?qū)嶋H參檢的70～74歲女性中，乳腺癌導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)也呈現(xiàn)實(shí)質(zhì)性降低。對(duì)40～44歲或45～49歲女性乳腺鉬靶X線攝影檢查的篩查效果進(jìn)行評(píng)估的研究相對(duì)較少，且這些研究中風(fēng)險(xiǎn)降低的報(bào)道也相對(duì)較少。整體來(lái)看，現(xiàn)有資料尚不足以確定最適宜的篩查周期。

與經(jīng)乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查早期乳腺癌相關(guān)的、最重要的有害因素包括：假陽(yáng)性結(jié)果、過(guò)度診斷及可能因受到輻射致癌。假陽(yáng)性結(jié)果的累積性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在組織篩查項(xiàng)目與機(jī)會(huì)性篩查中存在差異。50～70歲參加10次組織篩查項(xiàng)目的女性，其累積風(fēng)險(xiǎn)約為20%。篩查結(jié)果全部假陽(yáng)性而導(dǎo)致采取侵襲性治療的比例低于5%。由于衛(wèi)生體制以及篩查服務(wù)質(zhì)量控制方面存在差異，與組織篩查項(xiàng)目相比，采取機(jī)會(huì)性篩查時(shí)(如美國(guó)的情況)需要另行復(fù)查的比例較高?？傮w上，研究表明，乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查假陽(yáng)性對(duì)于一些女性而言存在短期的負(fù)面心理影響。

基于與組織篩查項(xiàng)目或統(tǒng)計(jì)建模相關(guān)的觀察性研究資料，可以對(duì)過(guò)度診斷進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)前，過(guò)度診斷評(píng)估所應(yīng)采取的方法尚在討論之中。IARC工作組認(rèn)為：在充分考慮前瞻性的情況下，對(duì)過(guò)度診斷進(jìn)行最適宜評(píng)估要看經(jīng)篩查及未經(jīng)篩查檢出乳腺癌的累積概率間的差異。Euroscreen篩查工作組基于歐洲范圍內(nèi)按照前瞻性及同期發(fā)病率趨勢(shì)進(jìn)行調(diào)整后的研究資料計(jì)算得出的過(guò)度診斷總體估計(jì)值為6.5%(1%～10%)。對(duì)比條件相同的前提下，在篩查后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，過(guò)度診斷的相應(yīng)估計(jì)值亦較接近(4%～11%)。歐洲范圍內(nèi)最近進(jìn)行的觀察性研究以及非歐洲地區(qū)的類(lèi)似研究所得出的過(guò)度診斷估計(jì)值更高。

輻射導(dǎo)致乳腺癌亦是女性對(duì)于篩查的一項(xiàng)擔(dān)憂。經(jīng)乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查輻射引起乳腺癌，進(jìn)而導(dǎo)致死亡的累積風(fēng)險(xiǎn)取決于年齡及篩查頻率與周期，估計(jì)為女性中1～10例/10萬(wàn)。但多年齡組因篩查得以預(yù)防的乳腺癌致死患者估計(jì)值至少是篩查輻射致癌致死患者的100倍。

對(duì)經(jīng)乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查的利弊進(jìn)行細(xì)致評(píng)估后，IARC工作組得出結(jié)論：推薦50～69歲女性接受篩查利大于弊。許多其他影像學(xué)診斷技術(shù)中也有一些正作為篩查方法接受評(píng)估。合成層析成像、磁共振成像(MRI)(服用或不服用對(duì)比造影劑)、超聲成像(手持或自動(dòng))、正電子發(fā)射斷層成像及正電子發(fā)射乳腺鉬靶X線攝影檢查均可作為一般人群，特別是高危女性篩查的補(bǔ)充手段進(jìn)行評(píng)估。

其他影像學(xué)檢查技術(shù)用于人群篩查的證據(jù)僅為基于觀察性研究的資料。對(duì)于乳腺鉬靶X線攝影檢查陰性的致密型乳腺女性使用輔助超聲成像技術(shù)，可以增加乳腺癌檢出率，但同時(shí)也會(huì)增加假陽(yáng)性篩查結(jié)果。與單一采取乳腺鉬靶X線攝影檢查相比，同時(shí)進(jìn)行合成層析成像檢查可增加原位癌及侵襲性癌的檢出率，而且可以減少假陽(yáng)性篩查結(jié)果，但降低乳腺癌死亡率方面的證據(jù)仍顯不足(見(jiàn)表1)，且采取兩項(xiàng)檢查受到輻射的劑量也較大。

臨床乳腺檢查經(jīng)濟(jì)、易行。經(jīng)隨機(jī)指定僅接受臨床乳腺檢查或不做篩查的3項(xiàng)試驗(yàn)中，與后期組相比，前期組基線水平及試驗(yàn)早期若干年中乳腺癌檢出規(guī)模相對(duì)較小、病變分期較早。在乳腺癌死亡率方面尚無(wú)報(bào)道結(jié)果。此外，上世紀(jì)70年代進(jìn)行的5項(xiàng)觀察性研究表明，與單一采取乳腺鉬靶X線攝影檢查相比，同時(shí)結(jié)合臨床乳腺檢查可使乳腺癌檢出率增加5%～10%。

根據(jù)之前的報(bào)道，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及觀察性研究取得的資料普遍表明，定期充分開(kāi)展乳腺自我檢查相關(guān)健康教育或推行乳腺自我檢查后，乳腺癌死亡率并未有所降低(見(jiàn)表1)?？傮w而言，對(duì)一般人群的調(diào)查表明，實(shí)行乳腺自我檢查的女性人數(shù)太少，尚不足以對(duì)乳腺癌死亡率產(chǎn)生影響。

有乳腺癌家族史女性，不論是否確定存在遺傳傾向，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)均較高。因此，與具有一般風(fēng)險(xiǎn)的女性相比，宜從年齡較小時(shí)開(kāi)始通過(guò)組合式的篩查方法采取周期間隔較短的強(qiáng)化監(jiān)控措施。然而，患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的女性對(duì)電離輻射也更敏感，從較年輕時(shí)即開(kāi)始篩查會(huì)增加其因輻射致癌的風(fēng)險(xiǎn)。許多觀察性研究對(duì)乳腺癌高危女性采取多種影像學(xué)檢查技術(shù)時(shí)的靈敏度、特異度、乳腺癌檢出增加的比率以及假陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行了評(píng)估(見(jiàn)表1)。

表1 一般人群及乳腺癌高危人群采取不同方法進(jìn)行乳腺癌篩查的利弊相關(guān)證據(jù)評(píng)價(jià)a

方法 證據(jù)強(qiáng)度b乳腺鉬靶X線攝影檢查 降低50～69歲女性乳腺癌死亡率充分 降低70～74歲女性乳腺癌死亡率c充分 降低40～44歲女性乳腺癌死亡率d有限 降低45～49歲女性乳腺癌死亡率d有限e 檢出如未經(jīng)篩查不會(huì)發(fā)現(xiàn)亦不會(huì)導(dǎo)致危害的乳腺癌(過(guò)度診斷)充分 降低50～74歲女性乳腺癌死亡率，且患者實(shí)際受益大于乳腺鉬靶X線攝影檢查輻射導(dǎo)致癌變的風(fēng)險(xiǎn)充分 假陽(yáng)性結(jié)果導(dǎo)致短期負(fù)面心理影響充分

(續(xù)表1)

50～69歲女性受邀參檢利大于弊充分 在乳腺癌高發(fā)國(guó)家50～69歲女性中實(shí)行經(jīng)濟(jì)有效充分 在中、低收入國(guó)家實(shí)行經(jīng)濟(jì)有效有限致密型乳腺、僅乳腺鉬靶X線攝影檢查結(jié)果陰性者采取超聲影像檢查輔助乳腺鉬靶X線攝影檢查 降低乳腺癌死亡率不足 增加乳腺癌檢出率有限 降低間期癌發(fā)生率f不足 增加假陽(yáng)性篩查結(jié)果所占比例充分乳腺鉬靶X線攝影檢查聯(lián)合合成層析成像檢查對(duì)比單純?nèi)橄巽f靶X線攝影檢查 降低乳腺癌死亡率不足 提高原位癌及侵襲性癌檢出率充分 選擇性提高侵襲性癌檢出率有限 降低間期癌發(fā)生率f不足 降低假陽(yáng)性篩查結(jié)果所占比例有限臨床乳腺檢查 降低乳腺癌死亡率不足 改變檢出腫瘤的分期分布，早期檢出充分乳腺自我檢查 降低乳腺癌死亡率不足 開(kāi)展健康教育，降低間期癌發(fā)生率f不足 定期充分自我檢查，降低乳腺癌死亡率不足高危女性乳腺癌篩查 MRI輔助乳腺鉬靶X線攝影檢查 降低存在BRCA1或BRCA2基因突變女性的乳腺癌死亡率不足 提高存在原位小葉癌或非典型性增生女性乳腺癌的檢出率不足 臨床乳腺檢查輔助MRI及乳腺鉬靶X線攝影檢查 提高存在高危家族史女性的乳腺癌檢出率不足 超聲影像檢查輔助乳腺鉬靶X線攝影檢查 提高存在乳腺癌個(gè)人史的女性的乳腺癌檢出率不足 與不存在乳腺癌個(gè)人史的女性相比，增加存在該個(gè)人史的女性中假陽(yáng)性篩查結(jié)果所占比例不足 MRI輔助乳腺鉬靶X線攝影檢查，加查超聲影像檢查 與不存在乳腺癌個(gè)人史的女性相比，增加存在乳腺癌個(gè)人史女性中假陽(yáng)性篩查結(jié)果所占比例不足 MRI輔助乳腺鉬靶X線攝影檢查對(duì)比單純?nèi)橄巽f靶X線攝影檢查 提高存在原位小葉癌或非典型性增生女性中假陽(yáng)性篩查結(jié)果所占比例有限

注：a完整評(píng)價(jià)內(nèi)容請(qǐng)見(jiàn)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)或IARC癌癥預(yù)防指南網(wǎng)站(http://handbooks.iarc.fr)；b評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)詳情請(qǐng)見(jiàn)IARC癌癥預(yù)防指南網(wǎng)站工作程序部分(http://handbooks.iarc.fr/workingprocedures/index.php)；c該年齡組乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查降低乳腺癌死亡率證據(jù)充分，但根據(jù)有關(guān)本年齡組的已發(fā)表資料無(wú)法對(duì)凈受益進(jìn)行評(píng)價(jià)；d該年齡組乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查降低乳腺癌死亡率證據(jù)有限，因此未對(duì)本年齡組凈受益進(jìn)行評(píng)估；eIARC工作組成員多數(shù)贊成證據(jù)有限，但證據(jù)有限與證據(jù)充分的投票結(jié)果幾乎各占半數(shù)；f間期癌是指在癌癥種類(lèi)確定的前提下，兩次定期篩查之間發(fā)生的癌變

(原文于2015-06-03發(fā)表于NEJM.org)

(本刊編輯部整理)

BéatriceLauby-Secretan，Chiara Scoccianti，Dana Loomis，Lamia Benbrahim-Tallaa, VéroniqueBouvard,Franca Bianchini,Kurt Straif

乳腺腫瘤；篩查；體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)

Breast neoplasms；Screening；Tomography,X-ray computed

國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)癌癥防治指南工作組BéatriceLauby-Secretan，博士；Chiara Scoccianti，博士；Dana Loomis，博士；Lamia Benbrahim-Tallaa,博士；VéroniqueBouvard,博士；Franca Bianchini,博士；Kurt Straif博士，公共衛(wèi)生碩士，醫(yī)學(xué)博士

R 737.9

A

【編者按】 乳腺癌是導(dǎo)致全球女性死亡最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，而且超過(guò)一半發(fā)生在低至中等收入的國(guó)家。近年來(lái)在我國(guó),特別是大中城市及沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快地區(qū)，乳腺癌已排在女性惡性腫瘤的第一位,是危害婦女健康的主要疾病。如何在早期篩查乳腺癌，以提高防癌效果，對(duì)社區(qū)及臨床有重要意義。本期世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望對(duì)2015-06-03在線發(fā)表于《新英格蘭雜志》的《國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)工作組乳腺癌篩查簡(jiǎn)報(bào)》進(jìn)行了部分翻譯，IARC對(duì)經(jīng)乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查乳腺癌的利弊進(jìn)行了細(xì)致評(píng)估后，推薦50～69歲女性接受篩查利大于弊。同時(shí)，簡(jiǎn)報(bào)還對(duì)一般人群及乳腺癌高危人群采取不同方法進(jìn)行乳腺癌篩查的利弊相關(guān)證據(jù)評(píng)價(jià)進(jìn)行了總結(jié)，對(duì)全科醫(yī)生和臨床醫(yī)師篩查工作提供了借鑒。