范書英

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·專題研究·

2015年《中國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷治療指南》要點解讀

范書英

本文從急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的急救轉(zhuǎn)運流程、再灌注治療和抗血栓治療3個方面重點介紹了2015年中國急性STEMI的診療更新要點，指出完全再灌注治療的急救轉(zhuǎn)運流程在整個急性STEMI診療中非常重要，是縮短總體缺血時間，保證患者得到完全再灌注治療的基礎(chǔ)和保障。

心肌梗死；血管成形術(shù), 氣囊, 冠狀動脈；ST段；指南

范書英 .2015年《中國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷治療指南》要點解讀[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(27)：3268-3269，3275.[www.chinagp.net]

FanSY.2015ChineseguidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteSTEMI[J].ChineseGeneralPractice，2015，18(27)：3268-3269，3275.

2015年《中國急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷治療指南》(簡稱《急性STEMI新指南》)發(fā)表在中華心血管病雜志上。指南從心肌梗死分型、診斷和危險分層、急性STEMI的急救轉(zhuǎn)運流程、再灌注治療、抗血栓治療、其他藥物治療、并發(fā)癥及處理、出院前評估、二級預防與康復治療等方面進行了詳細闡述，具有很好的臨床指導意義。本文擬重點從急性STEMI的急救轉(zhuǎn)運流程、再灌注治療和抗血栓治療3個方面對《急性STEMI新指南》進行要點解讀。

1 優(yōu)化急性STEMI的急救轉(zhuǎn)運流程

《急性STEMI新指南》強調(diào)早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善急性STEMI患者預后的關(guān)鍵。為此《急性STEMI新指南》強調(diào)，應盡可能縮短兩個時間，即發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(FMC)的時間和FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間。通過增加健康教育和媒體宣傳使患者明白什么情況下應及時就醫(yī)，以縮短發(fā)病至首次FMC的時間。通過建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，必要時進行合適的轉(zhuǎn)運，盡可能縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間。例如將發(fā)病12h內(nèi)的急性STEMI患者送至可行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)的醫(yī)院(Ⅰ，A)；首診醫(yī)院不具備PCI條件時，如果預計FMC至PCI的時間延遲<120min，則應將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI(Ⅰ，B)(見圖1)；若預計FMC至PCI的時間延遲>120min，則推薦進行溶栓治療。也可轉(zhuǎn)運有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI(Ⅱb，B)。

注：STEMI=ST段抬高型心肌梗死，PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入

圖1 急性STEMI患者急救流程圖

Figure1FlowchartoftheemergencytreatmentofacuteSTEMIpatients

2 《急性STEMI新指南》細化再灌注治療方案

2.1 溶栓治療 溶栓治療仍然是一種有效的再灌注治療手段。是否獲益主要取決于起病至溶栓治療的時間差及梗死相關(guān)動脈開通情況。發(fā)病3h內(nèi)的急性STEMI患者，溶栓治療即刻療效等同于直接PCI。除此之外，均應優(yōu)先考慮行直接PCI或轉(zhuǎn)運PCI。若不能滿足直接PCI或轉(zhuǎn)運PCI的條件，則在沒有禁忌證的情況下可以進行溶栓治療，如：發(fā)病12h內(nèi)，預計FMC至PCI時間延遲>120min或發(fā)病12～24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血流動力學不穩(wěn)定的患者，可進行溶栓治療(Ⅱa，C)。

患者進行溶栓治療后，無論臨床判斷梗死相關(guān)動脈是否再通，均應于3～24h行冠狀動脈造影，決定是否行PCI；不具備冠狀動脈造影和/或PCI條件的醫(yī)院，溶栓治療后應將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院(Ⅰ，A)。溶栓治療成功的患者于3～24h進行冠狀動脈造影和血運重建治療(Ⅱa，B)；溶栓治療失敗者應盡早實施挽救性PCI(Ⅱa，B)。

溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血流動力學穩(wěn)定者不推薦緊急PCI(Ⅲ，C)。溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。

2.2PCI發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的急性STEMI患者推薦行直接PCI(Ⅰ，A)；伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12h的患者仍推薦行直接PCI(Ⅰ，B)。發(fā)病12～24h內(nèi)仍有臨床和/或心電圖進行性缺血證據(jù)者推薦行直接PCI(Ⅱa，B)；PCI時應僅對梗死相關(guān)動脈病變部位行直接PCI，但合并心源性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血的患者除外(Ⅱa，B)；冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時可行導管血栓抽吸(Ⅱa，B)。直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)(Ⅱa，A)。無血流動力學障礙的患者，不應對非梗死相關(guān)動脈進行急診PCI；發(fā)病超過24h、無心肌缺血、血流動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI；不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵(IABP)和血管遠端保護裝置。

發(fā)病>24h未接受早期再灌注治療的急性STEMI患者，當存在再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血流動力學障礙的患者建議行PCI(Ⅰ，B)；合并左心室射血分數(shù)(LVEF)<0.40、心力衰竭、嚴重室性心律失常患者應常規(guī)行PCI(Ⅱa，C)；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也應考慮行PCI(Ⅱa，C)。無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴重狹窄患者可于發(fā)病24h后行PCI(Ⅱb，C)。梗死相關(guān)動脈完全閉塞和無癥狀的1～2支血管病變、無心肌缺血表現(xiàn)、血流動力學和心電穩(wěn)定患者不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI。

2.3 急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG) 急性STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復時可選擇急診CABG。

3 《急性STEMI新指南》抗血栓治療內(nèi)容更新

急性STEMI的主要發(fā)病機制是由于冠狀動脈內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊破裂、繼發(fā)激活血小板、誘發(fā)血栓形成所致，因此抗血栓治療十分必要(Ⅰ，A)。

3.1 抗血小板治療 (1)阿司匹林治療：所有無禁忌證的急性STEMI患者應立即口服阿司匹林300 mg，后以75～100 mg/d長期維持。(2)P2Y12受體抑制劑治療：行直接PCI的急性STEMI患者，術(shù)前應給予負荷量替格瑞洛180 mg，后以90 mg/次，2次/d，持續(xù)治療至少12個月；或氯吡格雷600 mg負荷量，后以75 mg/次，1次/d，持續(xù)治療至少12個月。

若急性STEMI患者年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300 mg負荷量，后以75 mg/d，維持治療12個月。若年齡>75歲，應給予氯吡格雷75 mg，后以75 mg/d，維持治療12個月。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12受體抑制劑的應用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的急性STEMI患者可給予氯吡格雷75 mg，1次/d，持續(xù)治療至少12個月；或替格瑞洛90 mg，2次/d，持續(xù)治療至少12個月。擬行CABG的患者術(shù)前應停用P2Y12受體抑制劑。擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d(急診時至少24 h)，替格瑞洛需停用5 d(急診時至少停用24 h)。

不推薦常規(guī)應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，但高?；颊呋蚬跔顒用}造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽；行直接PCI時，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少反流及改善心肌微循環(huán)再灌注。

3.2 抗凝治療 (1)直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70～100 U/kg)，維持活化凝血時間(ACT)250～300 s。聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(50～70 U/kg)，維持ACT 200～250 s?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，后以1.75 mg·kg-1·h-1靜脈滴注，維持治療至PCI后3～4 h，以減低急性支架內(nèi)血栓形成的風險。出血風險高的急性STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑?；沁_肝癸鈉有增加導管內(nèi)血栓形成的風險，不宜單獨用做PCI時的抗凝選擇。(2) 靜脈溶栓治療患者：普通肝素仍然是最常用的輔助用藥，應接受至少接受48 h的抗凝治療。依諾肝素和磺達肝癸鈉同樣可用，但需根據(jù)腎功能進行劑量調(diào)整，CrCl<30 ml/min，依諾肝素每24 h皮下注射1 mg/kg，磺達肝癸鈉禁用。(3)DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如需加用華法林，則INR應控制在2.0～2.5。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療。

4 《急性STEMI新指南》其他內(nèi)容更新

他汀類藥物治療：強調(diào)所有患者盡早應用他汀類藥物治療，無需考慮膽固醇水平。

療程：接受PCI急性STEMI患者術(shù)后應給予至少1年的雙聯(lián)抗血小板治療，而非9～12個月。

5 小結(jié)

《急性STEMI新指南》制定的急性STEMI急救轉(zhuǎn)運流程是保證患者得到早期完全再灌注治療的基礎(chǔ)和保障，因此臨床工作中務必嚴格按照流程執(zhí)行，以最大限度地保證患者得到最佳的再灌注治療?！都毙許TEMI新指南》是我國急性STEMI患者診斷治療的指導性文件，必將對臨床工作產(chǎn)生重要影響。

(本文編輯：李婷婷)

2015ChineseGuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteSTEMI

FAN Shu-ying.

China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

Thepaperintroducedthe2015updatedChineseguidelineforSTEMItreatmentfromtheaspectsoffirst-aidprocedureofacuteSTEMI,reperfusiontherapyandantiplatelettherapy.Itpointedoutthatthefirst-aidprocedureofcompletereperfusiontherapyisveryimportantintheentiretreatmentofacuteSTEMIanditreducestotalischemiatimeandensuresSTEMIpatientsgetcompletereperfusiontreatment.

Myocardialinfarction；Angioplasty,balloon,coronary；STsegment；Guidebooks

100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科

R 542.11

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.003

2015-08-13；

2015-08-14)

【編者按】 急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是臨床上常見的急癥,如何有效降低急性STEMI的各種并發(fā)癥和死亡率,是醫(yī)學界的研究熱點。 早期再灌注治療可以有效挽救生命,改善預后。國內(nèi)外不斷更新急性心肌梗死的治療指南以便更好地指導臨床工作，如2012年8月歐洲心臟病學會(ESC)公布的《急性STEMI處理指南》以及2012年12月美國心臟病學基金會(ACCF)和美國心臟協(xié)會(AHA)聯(lián)合發(fā)表的《2013年美國ACCF/AHA 急性STEMI治療指南》中,有很多新的亮點,例如急性STEMI的處理流程、再灌注治療以及抗血栓、抗凝治療等。本期專題研究則對發(fā)表在中華心血管雜志上的2015年《中國急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)診斷治療指南》進行了要點解讀，指出完全再灌注治療的急救轉(zhuǎn)運流程在整個急性STEMI診療過程中的重要性。同時，本期專題研究還探討了替羅非班在急性STEMI行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)中的安全性、有效性，指出高劑量替羅非班可降低患者主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率，為臨床及全科用藥提供參考。更多精彩內(nèi)容請關(guān)注本期專題研究。