張景昆，趙運濤，吳 濤，王 斌，張宗河

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·專題研究·

急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后早期ST段變化的意義

張景昆，趙運濤，吳 濤，王 斌，張宗河

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后早期ST段變化的臨床意義。方法 2011年4月—2013年4月選取在北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院住院行急診 PCI術(shù)的 48例急性STEMI患者。根據(jù)PCI術(shù)后60 min內(nèi)ST段回落情況將患者分為回落組(ST段回落≥50%)和非回落組(ST段回落<50%)。比較兩組患者基本信息(包括性別、年齡、病史、生化指標(biāo)、臨床檢查等)、ST段回落情況和手術(shù)資料〔發(fā)病時間、痛門時間、門球時間、手術(shù)時間、術(shù)后60 min后ST段抬高發(fā)生率、術(shù)后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級<3級發(fā)生率、單支病變發(fā)生率、兩支病變發(fā)生率、三支病變發(fā)生率、左前降支(LAD)病變發(fā)生率、左回旋支(LCX)病變發(fā)生率、右冠狀動脈(RCA)病變發(fā)生率〕、PCI術(shù)前左心室造影心臟參數(shù)〔左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室壁異常運動節(jié)段數(shù)〕和出院前心臟超聲心臟參數(shù)〔舒張末期容積(EDV)、LVEF、E峰與A峰流速比值(E/A)〕、出院后1年心血管事件發(fā)生率并進行生存分析。結(jié)果 患者中回落組28例，非回落組20例。兩組患者男性比例、Killip分級(≥2級)、年齡、心率(HR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCI術(shù)后60 min內(nèi)心電圖示：回落組28例患者ST段回落，非回落組20例患者未出現(xiàn)ST段回落。兩組患者PCI術(shù)后60 min后ST段抬高發(fā)生率、PCI術(shù)后TIMI血流分級<3級發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PCI術(shù)前左心室造影示：兩組患者LVEF、室壁異常運動節(jié)段數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院前心臟超聲示：回落組患者LVEF高于非回落組，EDV低于非回落組(P<0.05)；兩組患者E/A比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。回落組患者心律失常事件發(fā)生率、心力衰竭事件發(fā)生率、主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率均低于非回落組(P<0.05)；兩組患者心肌梗死后心絞痛事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。回落組心律失常事件累計發(fā)生率、心力衰竭事件累計發(fā)生率、心肌梗死后心絞痛事件累計發(fā)生率、MACE累計發(fā)生率及復(fù)合心血管事件累計發(fā)生率均低于非回落組(χ2=32.643、30.643、33.296、4.023、30.468，P=0.001)。結(jié)論 早期ST段回落的急性STEMI患者1年心血管事件累積發(fā)生率較低，能較好預(yù)測其近期預(yù)后，且早期ST段回落時間均在30 min內(nèi)，為臨床進一步研究提供參考。

心肌梗死；心電圖；血管成形術(shù),氣囊,冠狀動脈；ST段

張景昆，趙運濤，吳濤，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后早期ST段變化的意義[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(27)：3270-3275.[www.chinagp.net]

Zhang JK，Zhao YT，Wu T，et al.Significance of early ST-segment changes in patients after emergent percutaneous coronary intervention on patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3270-3275.

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，使部分心肌發(fā)生嚴(yán)重缺血、壞死，并出現(xiàn)心電圖ST段抬高。急性STEMI患者最有效的治療措施是再灌注治療，包括急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)和靜脈溶栓。有研究顯示，部分患者梗死血管雖然再通，但是遠(yuǎn)端心肌微循環(huán)并未真正改善，梗死相關(guān)區(qū)域的心肌細(xì)胞仍處于缺血狀態(tài)，即PCI術(shù)只解決了梗死血管的解剖再通問題[1-2]。因此，準(zhǔn)確、早期、及時地識別急診PCI術(shù)后冠狀動脈微循環(huán)再灌注是否成功，對急性STEMI患者來說極為重要。心電監(jiān)測作為一種無創(chuàng)檢測方法，操作簡便、費用低廉，已成為臨床檢測血管微循環(huán)再灌注成功與否的重要手段。目前急性STEMI急診PCI術(shù)后ST段變化的研究主要集中于60 min后[3-4]，而對于PCI術(shù)后60 min內(nèi)ST段變化的研究較少[5]，我國相關(guān)研究亦較少。故本研究通過觀察急性STEMI患者急診PCI術(shù)后ST段變化的特點，探討其在臨床的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年4月—2013年4月選取在北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院住院行急診 PCI術(shù)的 89例急性STEMI患者。STEMI納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007年由美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)、歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)制訂的“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家共識[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎疾?。?2)不能接受PCI術(shù)；(3)不能簽署知情同意書；(4)影響心電圖判斷的心電學(xué)異常，如起搏心律、左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征。最終共48例急性STEMI患者的心電圖資料記錄相對完整而入組，其中男37例，平均年齡(58±13)歲；女 11 例，平均年齡(75±6)歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 記錄患者基本信息(包括性別、年齡、病史、生化指標(biāo)、臨床檢查等)。

1.2.2 心電監(jiān)測 于PCI術(shù)前為患者佩戴動態(tài)心電圖記錄儀(MEIGAOYI)，按照常規(guī)術(shù)前為患者佩戴Holter，手術(shù)開通梗死相關(guān)血管即刻按下事件觸發(fā)按鍵，將此刻設(shè)為零點。PCI術(shù)后第2天摘下Holter，記錄平均時間15.5 h，為不影響PCI術(shù)的操作和影像，選用可透X線的導(dǎo)線和電極片(Kendall公司一次性可透X線心電電極片)。由心電圖室醫(yī)師分析整理心電圖，選擇并分析零點至60 min以及60 min后的ST段變化。記錄兩組患者手術(shù)資料〔(發(fā)病時間、痛門時間、門球時間、手術(shù)時間、術(shù)后60 min后ST段抬高發(fā)生率、術(shù)后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級<3級發(fā)生率、單支病變發(fā)生率、兩支病變發(fā)生率、三支病變發(fā)生率、左前降支(LAD)病變發(fā)生率、左回旋支(LCX)病變發(fā)生率、右冠狀動脈(RCA)病變發(fā)生率〕。

1.2.3 ST段測量及回落判斷標(biāo)準(zhǔn) 以QRS波群起點為等電位線，選擇ST段抬高最大的導(dǎo)聯(lián)，測量J點后60 ms ST段抬高幅度。ST段回落判斷標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)后60 min內(nèi)與PCI術(shù)前相比ST段回落程度≥50%〔ST段回落程度=(PCI術(shù)前ST段高度-PCI術(shù)后ST段高度)/PCI術(shù)前ST段高度×100%〕。根據(jù)ST段回落情況將患者分為回落組(ST段回落≥50%)和非回落組(ST段回落<50%)。

1.2.4 心功能檢測 使用Phillips 5500專用心臟超聲按照標(biāo)準(zhǔn)方法進行心臟參數(shù)測量。分別記錄患者PCI術(shù)前左心室造影心臟參數(shù)〔左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室壁異常運動節(jié)段數(shù)〕和出院前心臟超聲心臟參數(shù)〔舒張末期容積(EDV)、LVEF、E峰與A峰流速比值(E/A)〕。LVEF采用Simpson法計算。

1.3 隨訪 出院后患者均隨訪1年，觀察患者心血管事件的發(fā)生情況,包括：心律失常事件，即心房顫動、心室顫動、室性心動過速等；心力衰竭事件，即急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作、心力衰竭(新發(fā)或加重)等；心肌梗死后心絞痛事件；主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)即再發(fā)心肌梗死、再次血運重建、死亡等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 患者中回落組28例，非回落組20例。兩組患者男性比例、Killip分級(≥2級)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，)。兩組患者年齡、心率(HR)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余各臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1、2)。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

表2 兩組患者臨床資料比較(±s)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，HR=心率，WBC=白細(xì)胞計數(shù)，RBC=紅細(xì)胞計數(shù)，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，VLDL=極低密度脂蛋白，HDL=高密度脂蛋白，CRP=C反應(yīng)蛋白，ESR=紅細(xì)胞沉降率，cTnI=肌鈣蛋白I，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶

2.2 心電監(jiān)測 PCI術(shù)后60 min內(nèi)心電圖示：回落組28例患者ST段回落時間55 s～20 min，平均時間(3.9±4.4) min；非回落組20例患者未出現(xiàn)ST段回落，其中13例患者抬高的ST段出現(xiàn)小幅的回落(ST段回落<50%)，6例患者抬高的ST段未發(fā)生明顯變化，1例患者抬高的ST段進行性抬高。PCI術(shù)后60 min后心電圖示：回落組3例患者出現(xiàn)ST段后續(xù)抬高(均出現(xiàn)心力衰竭或MACE)，其余ST段無后續(xù)動態(tài)變化；非回落組12例患者出現(xiàn)ST段后續(xù)抬高。

2.3 兩組患者手術(shù)資料比較 兩組患者PCI術(shù)后60 min后ST段抬高發(fā)生率、PCI術(shù)后TIMI血流分級<3級發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者發(fā)病時間、痛門時間、門球時間、手術(shù)時間、單支病變發(fā)生率、兩支病變發(fā)生率、三支病變發(fā)生率、LAD病變發(fā)生率、LCX病變發(fā)生率、RCA病變發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.4 兩組患者住院期間心功能比較 PCI術(shù)前左心室造影示：兩組患者LVEF、室壁異常運動節(jié)段數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。出院前心臟超聲示：回落組患者LVEF高于非回落組，EDV低于非回落組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者E/A比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

2.5 兩組患者隨訪1年心血管事件發(fā)生率比較 回落組患者惡性心律失常事件發(fā)生率、心力衰竭事件發(fā)生率、MACE發(fā)生率均低于非回落組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者心肌梗死后心絞痛事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

2.6 兩組患者隨訪1年各心血管事件累計發(fā)生率比較 回落組心律失常事件累計發(fā)生率、心力衰竭事件累計發(fā)生率、心肌梗死后心絞痛事件累計發(fā)生率、MACE累計發(fā)生率及復(fù)合心血管事件累計發(fā)生率均低于非回落組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.643、30.643、33.296、4.023、30.468，P=0.001，見圖1、2)。

Table 4 Comparison of heart function during hospitalization between the two groups

組別例數(shù)PCI術(shù)前左心室造影LVEF(%) 室壁異常運動節(jié)段數(shù)(個)出院前心臟超聲EDV(mm) LVEF(%) E/A回落組28573±8717±10487±29595±6910±03非回落組20514±12820±16511±43530±10211±07t值1903-074123122636-0601P值00630428002500110502

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，EDV=舒張末期容積，E/A =E峰與A峰流速比值

表3 兩組患者手術(shù)資料比較

注：a為χ2值；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入，TIMI=心肌梗死溶栓治療，LAD=左前降支，LCX=左回旋支，RCA=右冠狀動脈

注：MACE=主要不良心臟事件；0=非回落組，1=回落組

圖1 兩組患者隨訪1年各心血管事件累計發(fā)生率比較

Figure 1 Comparison of the incidence of MACEs within one-year follow-up between the two groups

注：0=非回落組，1=回落組

圖2 兩組患者隨訪1年復(fù)合心血管事件累計發(fā)生率比較

Figure 2 Comparison of the total incidence of composite cardiovascular events within one-year follow-up between the two groups

表5 兩組患者隨訪1年心血管事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 5 Incidence of MACEs within one-year follow-up of the two groups

組別例數(shù)心律失常事件心力衰竭事件心肌梗死后心絞痛事件MACE回落組2802(71)5(178)4(143)非回落組203(150)15(750)8(400)15(750)χ2值448023486289717983P值0034<00010089<0001

注：MACE=主要不良心臟事件

3 討論

目前，評價急性STEMI再灌注治療是否成功的方法有多種，但最常用的仍是采用再灌注60～120 min時心電圖ST段回落≥50%作為再灌注治療成功的標(biāo)志。而對于PCI術(shù)后60 min內(nèi)ST段變化的研究較少[5]。因此，本研究觀察了急性STEMI患者急診PCI術(shù)后早期ST段變化的特點。

本研究結(jié)果顯示，回落組患者PCI術(shù)后冠狀動脈造影結(jié)果全部達(dá)到TIMI血流分級 3級，回落組ST段回落平均時間在5 min內(nèi)；而非回落組中5例患者TIMI血流分級<3級，即組織水平血流灌注并未恢復(fù)，提示該部分患者的微循環(huán)受損。非回落組患者CK、CK-MB水平高于回落組，提示非回落組的遠(yuǎn)端心肌血流灌注較差，梗死面積大。進一步比較兩組患者出院前的心功能，非回落組患者LVEF雖然大部分得到改善，但低于回落組，提示非回落組患者出院前的左心室功能仍未完全恢復(fù)，處于受損狀態(tài)。本研究通過心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后回落組患者ST段回落平均時間僅為(3.9±4.4) min，ST段回落最晚的時間發(fā)生在術(shù)后20 min，提示可將30 min 內(nèi)ST段回落作為評價急性STEMI再灌注成功與否的時間界限，便于更早評價急性STEMI患者再灌注的情況，為后續(xù)的血運重建治療爭取寶貴時間。但該時間界限仍需更大樣本的研究加以證實。

本研究結(jié)果顯示，非回落組門球時間長于回落組，兩組平均時間相差約15.0 min，提示門球時間越短，ST段回落更加明顯，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

本研究在術(shù)后1年內(nèi)的隨訪中，回落組MACE發(fā)生率、心律失常事件發(fā)生率、心力衰竭事件發(fā)生率均低于非回落組，提示早期ST段回落具有更好的臨床預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組患者心肌梗死后心絞痛事件發(fā)生率無差異；非回落組心肌梗死后心絞痛發(fā)生率高于回落組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究生存分析顯示，各心血管事件下兩組患者的生存曲線比較均有差異，提示回落組患者的生存情況優(yōu)于非回落組；非回落組復(fù)合心血管事件累計發(fā)生率高于回落組，提示回落組的臨床預(yù)后優(yōu)于非回落組。

本研究存在一定的局限性：(1)心血管造影和介入治療的干擾使心電監(jiān)測容易發(fā)生基線不穩(wěn)，心電干擾較大易導(dǎo)致心電檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，給結(jié)果分析帶來難度。因此，心電監(jiān)測常規(guī)應(yīng)用于急性STEMI患者的急診PCI術(shù)評價仍然有較大困難。(2)本研究樣本量較小，在今后應(yīng)擴大樣本量謹(jǐn)慎深入研究。

總之，本研究結(jié)果提示心電監(jiān)測早期ST段變化是評價急性STEMI患者心肌再灌注效果的一種實用性強、無創(chuàng)性的重要手段[7]，并能進一步評價患者的心臟功能和1年心血管事件發(fā)生率，是一個較好的心臟近期預(yù)后指標(biāo)，同時也是評價急性心肌梗死死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)[8-10]。為臨床進一步研究提供了參考依據(jù)。

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(本文編輯：李婷婷)

Significance of Early ST-segment Changes in Patients After Emergent Percutaneous Coronary Intervention on Patients With Acute ST-elevation Myocardial Infarction

ZHANGJing-kun，ZHAOYun-tao，WUTao，etal.

PekingUniversityAerospaceSchoolofClinicalMedicine，Beijing100049，China

Objective To explore the significance of early ST-segment changes in STEMI patients after emergent percutaneous coronary intervention(PCI).Methods The study enrolled 48 STEMI patients who underwent emergent PCI in Peking University Aerospace School of Clinical Medicine from April 2011 to April 2013.According to ST-segment resolution within 60 minutes after PCI,the subjects were divided into resolution group(ST-segment resolution≥50%) and non-resolution group(ST-segment resolution<50%).Comparison was made between the two groups in basic information(gender,age,medical history,biochemical criterion and clinical examination),ST-segment resolution,operation data(onset time,pain-gate time,gate-ball time,operation time and the incidence rates of ST-segment resolution within 60 minutes after operation,postoperative TIMI blood flow0.05) in LVEF and the number of segments with abnormal wall motion.The echocardiography before discharge showed that the resolution group was higher (P<0.05) in LVEF and was lower(P<0.05) in EDV than non-resolution group;the two groups were not significantly different in E/A(P>0.05).The resolution group was lower (P<0.05)than non-resolution group in the incidence rates of arrhythmia,heart failure and MACE;the two groups were not significantly different (P>0.05)in the incidence rates of angina.The resolution group was lower than non-resolution group in the total incidence rates of malignant arrhythmia,heart failure,angina following myocardial infarction,major adverse cardiovascular events and composite cardiovascular events (χ2=32.643，30.643，33.296，4.023，30.468；P=0.001).Conclusion The STEMI patients with early ST-segment resolution have lower incidence of total cardiovascular events,by which the short-term prognosis of STEMI patients can be well predicted,and the early ST-segment resolution usually occur within 30 minutes after PCI.And the finding may provide reference for further clinical research.

Myocardial infarction；Electrocardiography；Angioplasty,balloon,coronary；ST segment

100049北京市，北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院，航天中心醫(yī)院(張景昆，趙運濤，王斌)；寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科(吳濤)；北京市昌平區(qū)醫(yī)院(張宗河)

王斌，100049北京市，北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院，航天中心醫(yī)院；E-mail：asch369@126.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.004

2015-02-21；

2015-06-13)