綜合預防下肢深靜脈血栓形成在老年人腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值

郝青1，李衛(wèi)軍2，郭建華3，王晶1，吳海燕1，趙增喜1

(1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院，河北 宣化 075100；2.河北省張家口市陽原縣醫(yī)院，河北 陽原 075800；3.河北省張家口市紅十字醫(yī)院，河北 張家口 075000)

摘要：目的探討采用綜合措施預防老年人腹腔鏡膽囊切除術后下肢深靜脈血栓形成(DVT)的臨床療效。方法140例行腹腔鏡膽囊切除手術老年患者，術中應用“反折刀”體位，降低電鉤功率，減低二氧化碳氣腹壓力，術前、術后行下肢肌肉鍛煉，電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉，術后低分子肝素鈣皮下注射等綜合措施預防術后DVT。結果術后3 d經(jīng)彩色超聲多普勒檢查，發(fā)生小腿肌間靜脈血栓1例，發(fā)生率0.7%。術后隨訪3個月未見DVT。結論綜合措施預防老年患者腹腔鏡膽囊切除術后DVT方法簡便、療效可靠，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：老年人；腹腔鏡膽囊切除術后；深靜脈血栓形成

中圖分類號：R 654.3

作者簡介：張婭莉(1974-)，女，河北張家口人，主管護師。

通訊作者：張京紅(1971-)，男，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結合治療眼科疾病。

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是老年患者腹腔鏡膽囊切除術后常見、且較為嚴重的并發(fā)癥之一，有血栓高危因素患者(高齡、肥胖、吸煙、下肢活動不利、慢阻肺、糖尿病、高血脂等)更易發(fā)生，因對其認識不足，導致DVT發(fā)生率較高。近年來由于該問題受到醫(yī)療界廣泛重視，并特別強調預防，使DVT發(fā)生率大幅下降。我們對行腹腔鏡膽囊切除術老年患者圍手術期綜合應用多種措施預防術后DVT，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2011-01—2013-12月河北北方學院附屬第二醫(yī)院收治行腹腔鏡膽囊切除術老年患者140例，男58例，女82例；年齡61～82歲，平均68.6歲。其中合并高血壓病33例，糖尿病40例，高血脂35例，慢阻肺15例；同時合并2種以上疾病者23例。所有預行腹腔鏡膽囊切除術老年患者入院后均行下肢彩色多普勒超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。

1.2　方法

1.2.1術前預防于入院當天由護士指導患者在病床上做雙下肢屈髖、屈膝、跖屈等肌肉鍛煉，每次5 min，每天6次；應用電動按摩器按摩下肢肌肉和穴位(雙下肢的風市穴、血海穴、殷門穴、承山穴)，每個穴位按摩時間約1.5 min，一側下肢肌肉按摩約9 min，按摩強度以患者能耐受而且不引起疼痛為最大限度，一般情況下我們習慣使用振動頻率較快、振動強度較弱的檔位，每次以30 min為宜，每天3次。

1.2.2術中預防①采用“反折刀”體位(以髖關節(jié)為軸，上半身抬高10~15°、下半身0°)；②減低二氧化碳氣腹壓力在10~12 mmHg之間；③降低電鉤功率為30 W；④有血栓高危因素患者術中應用下肢氣動按摩綁帶，促進下肢血液循環(huán)。

1.2.3術后預防所有患者術后繼續(xù)用電動按摩器按摩下肢穴位和肌肉，行屈髖、屈膝、跖屈等下肢肌肉鍛煉，并早期下床活動。有血栓高危因素患者術后d 1開始加用低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，每天1次，共3 d。

2結果

140例老年患者腹腔鏡膽囊切除手術均順利完成，無中轉開腹，手術持續(xù)時間(包括麻醉時間)40 min~1.5 h，平均55 min。有血栓高危因素患者術后皮下注射低分子肝素鈣后未發(fā)生切口滲血、引流量增加及血小板減少等并發(fā)癥。術后d 3常規(guī)彩色多普勒超聲檢查雙下肢，發(fā)現(xiàn)左小腿腓腸肌間小靜脈血栓1例，該例患者男性，73歲，吸煙50年，患有糖尿病、高血脂、冠心病，經(jīng)內科治療1周后DVT痊愈，術后1、2、3、6、12個月復查下肢靜脈彩色多普勒超聲，未見復發(fā)。其余139例患者均痊愈出院，住院時間：3~5 d，平均3.6d。隨訪3月未見DVT。

3討論

DVT發(fā)病機制源于三大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。腹腔鏡膽囊切除術后發(fā)生DVT幾率較高，尤其是高危因素較多的老年患者，根據(jù)文獻報道，其發(fā)生率約為7%~45%[3-5]，是患者圍手術期死亡的主要原因之一。DVT最危險的并發(fā)癥是血栓脫落導致肺動脈栓塞，肺栓塞發(fā)生突然，搶救成功率低，病死率極高[1，6]。采用綜合措施預防DVT是目前常用推薦治療方案，對危險因素較多的老年患者尤其適用。本研究結果表明，通過綜合預防措施，140例行腹腔鏡膽囊切除手術老年患者僅1例發(fā)生血栓，發(fā)生率0.7%，預防效果明顯。

腹腔鏡手術時所建立的二氧化碳氣腹可使腹內壓超過下肢靜脈血液回流的壓力，從而使靜脈血流動力學發(fā)生顯著改變，尤其是頭高足低位時，下肢血流瘀滯更為明顯。腹腔鏡手術時監(jiān)測顯示，當氣腹壓力達14.0 mmHg時股靜脈的壓力由充氣前10.2 mmHg增加至18.2 mmHg左右，血流速度由充氣前的24.9 cm·s-1降至18.5 cm·s-1左右，且充氣時間越長，壓力越高，下腔靜脈的阻力越大。腹腔鏡膽囊切除手術為顯露術野，二氧化碳氣腹壓力一般在12~15 mmHg之間，減低二氧化碳氣腹壓力至10~12 mmHg之間既不影響手術視野，亦能降低下肢靜脈回流阻力[2，8]，進而減少下肢靜脈血液瘀滯。同時，體位對氣腹狀態(tài)下的靜脈回流也存在顯著影響，腹腔鏡手術時一般通行“頭高足低左傾”體位，而我們在術中應用“反折刀”體位，避免了下肢的下垂，從而減輕了因體位和重力引起的下肢靜脈回流阻力。腹腔鏡膽囊切除術時使用電凝切鉤、電凝鏟等會作用于手術區(qū)域的組織血管，血管內皮細胞的屏障功能遭到破壞，血管內皮細胞通過分泌某些蛋白質分子標志物如血小板活化因子(PAF)、纖維連接-Pro和P-選擇素等，啟動血小板活化、黏附及聚集功能，最終在血管內形成血液栓子[2，4]。術中降低電鉤功率為30 W左右，減少對微血管壁內皮細胞損傷及凝血因子產(chǎn)生，可減低DVT幾率[2，10]。低分子肝素鈣是低分子肝素的鈣鹽，具有較好的抗凝作用，本組有血栓高危因素患者術后d 1開始皮下注射低分子肝素鈣，未引起明顯的切口出血及腹腔創(chuàng)面出血，可作為安全用藥。圍手術期早期下床活動，同時由醫(yī)務人員指導患者行下肢肌肉鍛煉，以及應用電動按摩器按摩下肢肌肉和穴位對預防DVT非常重要，既可通過按摩、鍛煉形式保持下肢肌力，又能促進下肢血液循環(huán)，保持血液回流暢通，有助預防血栓形成。

綜上，圍手術期多方法綜合應用能有效預防老年患者腹腔鏡膽囊切除術后DVT，綜合措施的實施強調早期且有效，可使DVT發(fā)生率大幅下降，減少圍手術期的突然死亡，降低醫(yī)療風險。

參考文獻：

[1]韓偉峰,黃新天,殷敏毅,等.下肢深靜脈血栓形成的臨床流行病學研究.中華普通外科雜志,2009,24(1):30-33.

[2]盧永明，邱振明，林祖朝，等.胸腹腔鏡術后下肢靜脈血栓形成及肺動脈栓塞.中國內鏡雜志，2005，11(1)：77-79.

[3]Toker S,Hak D J,Morgan S J.Deep vein thrombosis prophylaxis in trauma patients.Thromb,2011,20:11.

[4]許小玲.預防婦科惡性腫瘤術后下肢靜脈血栓形成的護理干預.中國實用醫(yī)藥，2012，7(8)：204-205.

[5]Dorfel T,Wruck T,Ruckert R,et a1.Vascular complications in acute pancreatitis assessed by colorduplex ultrasonography.Pancreas,2000,21(2):126-133.

[6]李圓,李衛(wèi)勇,王文.彩色多普勒血流顯像診斷下肢深靜脈血栓.寧夏醫(yī)學院學報,2006,28(2):162-163.

[7]翟振國.手術后靜脈血栓栓塞癥的防治.中國實用外科雜志，2004，24(3):186.

[8]黃美蘭.不同體位對腹腔鏡膽囊切除術老年患者高CO2血癥的影響.南昌大學學報：醫(yī)學版，2014，54(5):69-71.

[9]張曉平.頭高臀低位全麻下腹腔膽囊切除術的臨床分析.河南科技大學學報：醫(yī)學版，2013，31(3):199-200.

[10]馮翠霞.腹腔鏡膽囊術中體位相關并發(fā)癥分析與護理對策.基層醫(yī)學論壇，2009，(24):682-683.

[責任編輯：李薊龍]