許 斌，劉 妮，許建華

(1.恩施州民族醫(yī)院，湖北 恩施，445000;2.重慶黔江民族醫(yī)院;3.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院)

腹腔鏡脾切除術(shù)已成為治療正常脾徑患者的首選方法，而對于大多數(shù)巨脾患者，由于伴有脾功能亢進(jìn)，脾臟血管粗大、彎曲復(fù)雜、血管數(shù)量較多及操作空間有限，行腹腔鏡脾切除術(shù)時(shí)容易引起血管損傷、手術(shù)被迫中轉(zhuǎn)，不僅取脾困難，且危險(xiǎn)性較大［1］。研究證實(shí)［2］，雖然手助腹腔鏡脾切除術(shù)(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)僅有一個(gè)輔助切口，但相比完全腹腔鏡、開腹手術(shù)等，仍具有較高的安全性與可行性。本研究通過回顧分析近年我院收治的50 例門靜脈高壓癥伴脾亢患者，旨在進(jìn)一步探究手助巨脾微創(chuàng)切除及同步脾血回輸在此類患者中的應(yīng)用效果，為臨床手術(shù)操作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2014年1月我院收治的50 例門靜脈高壓癥伴脾亢患者，均符合中醫(yī)血瘀阻絡(luò)證型肝硬化門脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。按B 超測量脾臟長徑結(jié)果:＞20 cm 為重度脾腫大(30 例)，≤20 cm 為中度脾腫大(20 例)。根據(jù)患者意愿分成完全腹腔鏡組(n =20)與手助腹腔鏡組(n=30)。兩組患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)完全一致，術(shù)前患者必須經(jīng)過內(nèi)科治療血小板達(dá)到80 ×109/L 方可施術(shù);對于內(nèi)科治療無效者，應(yīng)輸血或輸血小板，在血小板上升至60 ×109/L后方可施術(shù)。肝功能必須達(dá)到Child-Pugh B 級(jí)。兩組患者的體重、年齡、性別、肝功能分級(jí)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

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1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前未行輸血;(2)重度脾亢(白細(xì)胞計(jì)數(shù):0.8～2.5 ×109/L，血小板:20～30×109/L，血紅蛋白:6.5～9.1 g/L)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心功能不全、三級(jí)高血壓疾病等嚴(yán)重的心血管疾病;(2)嚴(yán)重糖尿病、血糖水平控制不良;(3)中、重度貧血及淋巴腫瘤、HIV感染等造血系統(tǒng)慢性疾病。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手助腹腔鏡巨脾切除術(shù) 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取右側(cè)傾斜仰臥體位，45 度墊高左側(cè)，于臍下緣穿刺，建立氣腹后，置入10 mm 腹腔鏡，于上腹部正中位置切開6～7 cm，放置HandPort 手助裝置，輔助左手進(jìn)入腹腔，使用一塊濕紗巾包裹左手腕，以防漏氣。在非氣腹?fàn)顩r下由輔助手協(xié)助在左側(cè)腹直肌外緣臍旁2～4 cm 處穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓力維持在13～15 mmHg。按照患者具體的脾臟直徑在脾臟下方及左側(cè)腋前線穿刺12 mm Trocar作為主要操作孔，在輔助手牽拉下，沿脾下極用超聲刀依次分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，向內(nèi)側(cè)牽拉脾臟后，分離脾膈韌帶。依據(jù)患者狀況分離脾胃韌帶，應(yīng)用不同方案離斷脾蒂。對于分散型脾門血管，應(yīng)用輔助手拇指與食指協(xié)助分離，每分支的近心端分次用Hem-o-lok 三重夾閉，鈦夾夾閉脾端，切除脾臟。對于主干集中型脾蒂，則應(yīng)用Endo-GIA 直接切斷。如脾門巨大靠近手助切口，則解除手助與氣腹裝置，脾蒂直視下結(jié)扎斷脾。切除脾臟并裝入無菌標(biāo)本袋或經(jīng)手助切口取出。見圖1。

1.3.2 完全腹腔鏡巨脾切除術(shù) 采用氣管內(nèi)插管與靜脈復(fù)合麻醉，患者取右側(cè)傾斜仰臥位，于臍下緣穿刺、建氣腹后，置入30 度腹腔鏡探查全腹腔，使用無損傷抓鉗于右側(cè)拉壓胃體，抬起脾下極、分離脾結(jié)腸韌帶及脾下極小血管，切除脾臟并裝入無菌塑料袋。見圖2。

兩種手術(shù)均使用自體血回輸裝置(京精醫(yī)療設(shè)備血液回輸機(jī)3000P)，離斷脾蒂行后，于腹腔鏡下剪切脾蒂遠(yuǎn)斷端部分，釋放脾血且立刻使用血液回輸機(jī)吸引器吸引脾血，經(jīng)血液抗凝處理后回輸體內(nèi)。

圖1 手助腹腔鏡巨脾切除術(shù)。

圖2 完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用(±s)與百分比表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中、術(shù)后兩組患者相關(guān)指標(biāo)的對比 HALS組使用的手輔助裝置對手術(shù)操作基本不產(chǎn)生影響，氣腹保持良好，平均每例患者節(jié)省費(fèi)用約2 000 元，術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)開腹。HALS 組與完全腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。完全腹腔鏡組發(fā)生切口感染1 例。HALS組手術(shù)時(shí)間、取脾時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于完全腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

2.2 不同程度脾腫大患者的比較 重度脾腫大患者術(shù)中出血量、手術(shù)中轉(zhuǎn)率均顯著高于中度脾腫大患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。6 例重度脾腫大患者先行完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)，由于術(shù)中空間小、術(shù)中出血難以控制，0.5 h 后中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。平均同步脾血回輸血液(500. 35 ±112.26)ml，患者經(jīng)同步脾血回輸后血紅蛋白水平［(119.21 ±8.70)g/L］顯著高于輸血前［(98.21 ±5.62)g/L］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.337，P =0.000)。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較(±s)

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表3 不同脾臟長徑手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表3 不同脾臟長徑手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

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3 討 論

巨脾癥患者往往由于病理性脾、脾臟長徑大，需行手術(shù)切除治療。采用完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)雖然技術(shù)可行，但術(shù)中空間小、術(shù)中出血難以控制，存在較大的危險(xiǎn)性，而采用手輔助裝置手助巨脾微創(chuàng)切除術(shù)則在一定程度上解決了完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)的難題。本研究中，HALS 組所使用的手輔助裝置對手術(shù)操作基本不產(chǎn)生影響，氣腹保持良好，平均每例患者節(jié)省費(fèi)用約2 000 元，術(shù)中無一例患者中轉(zhuǎn)手術(shù)，且未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，進(jìn)一步證實(shí)了手輔助裝置手助巨脾微創(chuàng)切除術(shù)的經(jīng)濟(jì)適用價(jià)值。有研究［4］指出，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，手助腹腔鏡手術(shù)疤痕輕微，術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，安全，可行性較高。但完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)與手助巨脾微創(chuàng)切除術(shù)的對比研究仍較少，本研究通過對比兩種手術(shù)方式的療效，旨在為進(jìn)一步推廣手輔助裝置手助巨脾微創(chuàng)切除術(shù)提供參考。

行完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)時(shí)，由于難以控制術(shù)中大出血，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗，尤其肝硬化患者，術(shù)中容易發(fā)生瞬間大量出血［5］，最終導(dǎo)致患者血壓急速降低，甚至引起肝功能受損［6］。本研究中共5 例中度脾腫大患者采用完全腹腔鏡手術(shù)治療，無一例中轉(zhuǎn)開腹，另15 例重度脾腫大患者先采用完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)，由于術(shù)中空間小、術(shù)中出血難以控制，6 例患者0.5 h 后中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，這提示完全腹腔鏡手術(shù)在脾腫大患者的治療中仍缺乏較大安全性。為避免中轉(zhuǎn)手術(shù)、控制術(shù)中出血量，對脾蒂的正確處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手輔助裝置手助巨脾微創(chuàng)切除術(shù)利于脾臟的牽引及暴露［7-8］，且能有效控制脾蒂［9］。本研究中，剪切脾蒂前均先用左手控制脾蒂后再行分離，可預(yù)防脾蒂的受損，從而降低了術(shù)中大出血的發(fā)生率。手助腹腔鏡巨脾微創(chuàng)切除術(shù)不會(huì)對門靜脈高壓形成的腹壁側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生破壞，組織創(chuàng)傷小，便于中轉(zhuǎn)開腹［10-11］，但手助裝置切口、穿刺孔等的設(shè)計(jì)仍應(yīng)做到合理，不僅要考慮到為輔助左手提供操作空間，還要防止手助裝置被刺破，我們在置入10 mm 腹腔鏡(觀察孔)與12 mm Trocar(操作孔)時(shí)，均根據(jù)患者脾臟的大小與手助切口的距離確定。

通過對比兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，HALS 組手術(shù)時(shí)間、取脾時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于完全腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，這與國內(nèi)鄧小榮等［12］報(bào)道的結(jié)果相近。出院時(shí)間的差異可能與手助腹腔鏡巨脾微創(chuàng)切除術(shù)患者恢復(fù)快有關(guān)。本研究中重度脾腫大患者術(shù)中出血量、手術(shù)中轉(zhuǎn)率均顯著高于中度脾腫大患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明對于中度脾腫大患者，手輔助裝置手助腹腔鏡巨脾微創(chuàng)切除術(shù)較重度脾腫大患者更安全、簡捷。

脾臟過大會(huì)增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及操作難度，巨脾患者行全腹腔鏡手術(shù)，存在脾臟取出、術(shù)中出血控制困難等問題，在手術(shù)時(shí)間長的情況下，不能應(yīng)用常規(guī)標(biāo)本袋將切除脾臟納入袋中。而在腹腔內(nèi)粉碎又存在一定危險(xiǎn)。首先脾臟溶解后在腹腔內(nèi)的殘留可導(dǎo)致患者原有疾病復(fù)發(fā)、出血及腸梗阻;其次，脾臟鄰近結(jié)構(gòu)也可能受到粉碎機(jī)的損傷。手輔助腹腔鏡可降低微創(chuàng)手術(shù)的難度，完成在完全腹腔鏡下難以完成的復(fù)雜手術(shù)。手輔助腹腔鏡可通過手的靈活應(yīng)用，恢復(fù)手的觸覺，多角度無創(chuàng)牽拉脾臟，依據(jù)血管搏動(dòng)確定血管根部位置，達(dá)到控制術(shù)中出血的目的。避免了盲目牽拉其他臟器，降低了中轉(zhuǎn)開腹率，達(dá)到增加手術(shù)安全性的目的。

綜上所述，相比完全腹腔鏡巨脾切除術(shù)，采用手輔助裝置手助腹腔鏡巨脾微創(chuàng)切除術(shù)治療門靜脈高壓癥伴脾亢患者，操作更快捷，安全性更高，同步脾血回輸利于患者血紅蛋白水平的恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。

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