黃 強，楊秋月

(河北省懷安縣公安局刑事技術(shù)室，河北 懷安 076150)

外傷性硬腦膜下積液5例法醫(yī)學(xué)鑒定

黃 強，楊秋月

(河北省懷安縣公安局刑事技術(shù)室，河北 懷安 076150)

硬腦膜下積液；外傷；法醫(yī)學(xué)鑒定

外傷性硬腦膜下積液是一種特殊的顱腦損傷，發(fā)生率不高，在法醫(yī)鑒定過程中偶有遇到?，F(xiàn)對懷安縣公安局法醫(yī)鑒定室鑒定的5例外傷性硬腦膜下積液案例進(jìn)行回顧性分析，探討外傷性硬腦膜下積液的成因、發(fā)生機理及法醫(yī)學(xué)鑒定要點，以期對以后的法醫(yī)鑒定有所幫助。

1 案例資料

案例1 男性，40歲，2014-01-20日頭部遭受拳擊及木棒打擊，當(dāng)即昏迷，持續(xù)約1 h。醒后頭暈頭痛，惡心嘔吐，左上肢無力，拿東西準(zhǔn)確性差，行走不穩(wěn)。傷后2 h仍覺頭暈。查體：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，左手握力減弱，左下肢肌張力下降，輪替實驗(+)，指鼻實驗(+)。頭部CT示：顱后窩右側(cè)有新月形低密度區(qū)，小腦受壓變形，第四腦室輕度變形。在局麻下行顱骨鉆孔引流術(shù)，后診斷為外傷性硬腦膜下積液。

案例2 男性，34歲，2014-07-19日頭部被磚頭擊傷，當(dāng)即昏迷，持續(xù)時間不祥。傷后頭暈頭痛，惡心未吐。查體：雙瞳孔對光反射靈敏，眼球活動自如。左額頂部皮膚挫裂創(chuàng)兩處，長度累計達(dá)4 cm。受傷次日頭部CT示：左額部硬膜下有新月形低密度區(qū)，邊緣清晰，診斷為外傷性硬腦膜下積液。

案例3 男性，65歲，2014-04-07日頭部遭受拳擊，昏迷約0.5 h，醒后頭暈持續(xù)存在。半月后突然出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，不能進(jìn)食。查體：左手握力下降，左側(cè)肢體麻木，舌尖輕度右偏。頭部CT示：右額顳頂部顱骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)及點狀腔隙性梗塞，診斷為外傷性硬腦膜下積液。

案例4 女性，40歲，2014-12-11日被摩托車撞傷，傷后頭痛、惡心、嘔吐。2014-12-25日頭部CT示：右顳部顱骨內(nèi)板下梭形等密度陰影，左額部顱骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)，診斷為外傷性硬腦膜下積液。傷后3個月頭痛、頭暈癥狀持續(xù)存在。

案例5 男性，52歲，2015-02-17日被汽車撞傷頭部，當(dāng)即昏迷，傷后頭暈、頭痛、惡心未吐。查體神智清楚，查體合作，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。左側(cè)枕部可見約3 cm×5 cm包塊，壓痛明顯。頭顱CT示：左側(cè)枕部硬膜下可見新月形低密度影，診斷為外傷性硬腦膜下積液。

2 討 論

硬腦膜下積液是指由于頭部外傷引起血腦屏障功能異常，腦脊液循環(huán)障礙，并有蛛網(wǎng)膜撕裂致使以腦脊液為主要成分的體液進(jìn)入硬腦膜下腔[1]，臨床上有急性和慢性兩種。本組案例均有明確的近期顱腦損傷史，受傷類型有徒手傷、木棒磚頭傷和交通事故傷；均有原發(fā)性昏迷，頭暈頭痛，惡心嘔吐，伴有肢體運動障礙；頭部CT均呈現(xiàn)新月形低密度區(qū)，邊緣清晰，合并硬膜下血腫；積液發(fā)現(xiàn)時間為受傷次日到傷后2個月不等。

積液的產(chǎn)生機制至今還未完全闡明，一般認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜撕裂是導(dǎo)致硬腦膜下積液的前提。頭部受力時，外力在腦內(nèi)傳播并非均勻一致，導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不平衡，腦移位不均，造成菲薄的蛛網(wǎng)膜尤其是腔隙大的外側(cè)裂視交叉邊緣等處的蛛網(wǎng)膜易被撕裂，形成單項活瓣，腦脊液進(jìn)入硬腦膜下腔[2]。任何能引起顱內(nèi)壓升高的因素都有可能使腦脊液流出，如咳嗽等，從而形成硬腦膜下積液。近年來分析積液成分表明，積液中蛋白質(zhì)濃度明顯高于腦脊液蛋白質(zhì)濃度，有人認(rèn)為，這是顱腦損傷時損害了血腦屏障，毛細(xì)血管通透性增加，血漿成分大量滲出聚積于硬腦膜下所致，積液的滲透壓高，將附近的腦脊液吸入，積液量逐漸增大。

蛛網(wǎng)膜系無血管神經(jīng)的薄膜，限制腦脊液的循環(huán)和分布，該膜撕裂導(dǎo)致腦脊液進(jìn)入含疏松結(jié)締組織的硬腦膜下潛在腔隙，不僅刺激富含神經(jīng)的硬腦膜，積液量多時，還可壓迫局部腦組織，嚴(yán)重者可引起較大面積腦組織水腫而導(dǎo)致死亡[3-4]。因此，法醫(yī)在鑒定該種傷的程度時，應(yīng)在確診的基礎(chǔ)上充分考慮其形成機理、積液量以及由于積液引起的臨床癥狀[5]。如案例1、3都有明確的頭部外傷史，CT示顱骨內(nèi)板下新月形低密度區(qū)且伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，符合腦積水的手術(shù)指征。故按《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》定為重傷二級。案例2、4、5已有明確外傷史，外傷性腦積水的診斷成立，但臨床癥狀較輕，保守治療可痊愈，故按《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》定為輕傷一級。

[1]蔣先惠.外傷性硬腦膜下積液成因探討[J].中華神經(jīng)外科學(xué)志，1987;3(10):30.

[2]溫達(dá).外傷性硬膜下積液繼發(fā)慢性硬腦膜下血腫12例報道[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12(8):473.

[3]秦越.外傷性硬腦膜下積液38例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(32):76.

[4]李站義.外傷性硬腦膜內(nèi)積液和水瘤[J].中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，1995,11(2):113.

[5]官大威,李如波,張國華,等.外傷性硬腦膜下積液死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(1):45.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

黃強(1973-)，男，河北尚義人，主檢法醫(yī)師，主要研究方向：法醫(yī)學(xué)鑒定。

R 651.15

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.02.028

來稿日期：2015-02-24