陳桂敏，陳雪銀

(海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 ?？?571101)

中醫(yī)藥辨治不孕不育規(guī)律探析

陳桂敏，陳雪銀

(海南醫(yī)學院中醫(yī)學院，海南 ?？?571101)

中醫(yī)藥；不孕癥；辨治規(guī)律

不孕癥是指婚后同居，有正常性生活，未避孕達1年以上而未能懷孕者。根據(jù)婚后是否受過孕又可分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕，原發(fā)性不孕指從未妊娠過；繼發(fā)性不孕指曾有過妊娠，以后1年以上未避孕而未再妊娠。不孕癥近年來不單單是醫(yī)學問題，業(yè)已成為一個新的社會問題。

1 受孕過程

現(xiàn)代醫(yī)學認為受孕是一個復雜的生理過程，必須具備以下條件：①卵巢形成優(yōu)勢卵泡并能排出正常的卵子；②精液正常并含有正常的精子；③卵子和精子能夠在輸卵管內(nèi)相遇并結(jié)合成受精卵；④輸卵管通暢，受精卵順利地被輸送進入子宮腔；⑤子宮內(nèi)膜已充分準備，適合于受精卵著床。這些環(huán)節(jié)中有任何一個不正常，便能阻礙受孕。所以引起不孕不育的原因很多，現(xiàn)代醫(yī)學在診斷方面有很多優(yōu)勢。

2 不孕中醫(yī)分型及治法

治療方面中醫(yī)藥確有獨特優(yōu)勢，中醫(yī)認為,不孕主要責之腎、肝、脾功能失調(diào)導致，其病機主要為腎虛、肝郁、痰濕、血瘀四種。根據(jù)中西醫(yī)對不孕者生理、病理特點分析，一致認為女子不孕首重調(diào)經(jīng)，調(diào)經(jīng)之道在于詳審月經(jīng)周期之節(jié)律。

2.1 腎虛型

妊娠的機理：腎氣盛，天癸成熟，任通沖盛，月事以時下，兩精結(jié)合而受孕。腎藏之精為先天之精，是人體生長發(fā)育與生殖的物質(zhì)基礎，為生殖之本，天癸之源，精血互生以致任通沖盛月經(jīng)以時下；腎精也是卵子發(fā)育成熟所需的基本物質(zhì)，精又能化氣，腎氣是排卵的內(nèi)在動力；故腎精是腎氣的物質(zhì)基礎，腎氣是腎精的功能體現(xiàn)。若稟賦不足，腎精氣虧虛則沖任虧虛，氣虛失調(diào)而致不孕。補腎調(diào)周是治療生殖系統(tǒng)疾病的重要法則，根據(jù)病情，選用溫腎助陽，滋腎養(yǎng)陰，育陰潛陽，陰陽并補等法則辨證論治。

2.1.1 腎陽虛型 多是婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，或月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)；面色晦暗，腰酸腿軟，性欲淡漠；小便清長，大便不實；舌淡苔白；脈沉細或沉遲。

腎陽虛者多見現(xiàn)代醫(yī)學的無排卵者，黃體功能不全，孕酮分泌不足，基礎體溫單項或不典型雙向，月經(jīng)后期每呈階梯型上升但不穩(wěn)者的不孕。

治法：溫暖子宮，祛除寒邪，補氣養(yǎng)血，調(diào)補沖任以益腎，提高雌激素水平，促排卵，健黃體。

方藥：毓麟珠加減(當歸、熟地、白芍、川芎、人參、白術、茯苓、炙甘草、菟絲子、川椒)，加紫石英、紫河車、仙靈脾、鹿茸、香附等。

病癥方藥分析：先天腎氣不足，沖任氣血失調(diào)即難成胎。腎陽不足命門火衰，不能溫暖脾陽以化氣行水，寒濕滯于沖任，濕壅胞脈不能攝精成孕；或經(jīng)期攝生不慎，涉水感寒寒邪傷腎，損及沖任寒客胞中不能攝精成孕。

毓麟珠出于張景岳的《景岳全書·婦人規(guī)，子嗣類》篇，張氏在篇中論述了孕育的機理及不孕的證治，在學術思想上重脾腎，提出“調(diào)經(jīng)種子之法，亦惟以填補命門、顧借陽氣為之主，然精血之都在命門，而精血之源又在二陽心脾之間”，原方由十二味藥物組成：人參、白術、茯苓、灸甘草、當歸、川芎、白芍、熟地、菟絲子、杜仲、鹿角霜、川椒。當歸、熟地、白芍、紫河車養(yǎng)血填沖，充盈血海；人參、白術、茯苓、炙甘草調(diào)補后天以補先天；菟絲子、川椒、紫石英、仙靈脾溫暖子宮，補腎壯陽，健全黃體以助孕；川芎、香附行氣活血通經(jīng)，改善子宮局部微循環(huán)，為受精卵著床營造一個理想內(nèi)環(huán)境；服藥一段時間月經(jīng)周期建立，使基礎體溫從單項轉(zhuǎn)為雙向，排卵功能正常，自能經(jīng)調(diào)受孕。

2.1.2 腎陰虛 多見婚久不孕，月經(jīng)先期，量少，色紅無血塊或月經(jīng)尚正常；形體消瘦，腰腿酸軟，頭昏眼花，心悸失眠，性情急躁，口干，五心煩熱，午后低熱；舌偏紅，苔少，脈細數(shù)。

腎陰虛多見現(xiàn)代醫(yī)學的卵巢早衰、高齡求孕和免疫性不孕者。

治法：滋陰養(yǎng)血，調(diào)沖益精。

方藥：養(yǎng)精種玉湯(大熟地、當歸、白芍、山萸肉)和二至丸加減。

病證方藥分析：腎陰虛多見卵巢早衰、高齡求孕和免疫性不孕者。腎臟陰液不足表現(xiàn)的證候多由久病傷腎；或稟賦不足,房事過度；或過服溫燥劫陰之品所致。現(xiàn)代醫(yī)學認為腎陰虛——供給中樞神經(jīng)、泌尿生殖系統(tǒng)的營養(yǎng)物質(zhì)不足。

養(yǎng)精種玉湯來源于《傅青主女科》卷上，由《太平惠民合劑局方》四物湯去川芎加山茱萸肉而成。二至丸來源于《醫(yī)方集解》，是補養(yǎng)之方劑，組成：女貞子、旱蓮草各等分以滋腎養(yǎng)血；黃精滋腎陰以填精；龜甲、鱉甲、紫河車、鹿角霜等血肉有情之品以補精血，不用此類藥物不能滋其久虧之精也；青皮、穿山甲理氣活血以調(diào)經(jīng)，疏通胞絡，創(chuàng)造受孕條件。

2.2 肝郁型

這種情況常是多年不孕，失眠多夢，心煩易怒，月經(jīng)后至量少，甚至閉經(jīng)，經(jīng)期先后不定，經(jīng)來腹痛，行而不暢，量少色黯，有小血塊；經(jīng)前乳房脹痛，精神抑郁，煩躁易怒；舌質(zhì)正?；蝼黾t，苔薄白；脈弦。

肝郁型多見現(xiàn)代醫(yī)學的月經(jīng)先后不定期，排卵不暢或不排卵以致不孕者。

治法：養(yǎng)血舒肝，理氣解郁，調(diào)經(jīng)種子。疏肝養(yǎng)肝是治療婦科疾病的一個重要方法，故有“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”的說法。

方藥：開郁種玉湯加減(酒炒白芍、酒炒香附、當歸、白術、茯苓去花粉、炙甘草)，加醋柴胡、郁金、青皮、降香、穿山甲、路路通、王不留行、皂刺等。

病癥方藥分析：不孕患者多經(jīng)歷復雜，或多年治療不孕未果；或幾番流產(chǎn)；或輔助生育多次不成功造成情緒低落，憂悶焦慮，使個人產(chǎn)生巨大心理壓力，對下丘腦—垂體—卵巢軸產(chǎn)生負效應，從而抑制排卵，影響精卵結(jié)合。肝主藏血、主疏泄，藏血不足則子宮內(nèi)膜偏薄，子宮內(nèi)膜發(fā)育對正常著床是必須的，而內(nèi)膜發(fā)育和生長受到雌孕激素的控制；氣機不暢，則血也隨之而瘀，所以排卵不暢或不排卵以致不孕。

開郁種玉湯來源于《傅青主女科》卷上，解肝脾心腎四經(jīng)之郁，開胞胎之門。

方中茯苓、當歸、白芍、白術健脾疏肝養(yǎng)血；醋柴胡、香附、郁金、青皮、降香、穿山甲、路路通、王不留行、皂刺疏肝通絡以促排卵。

2.3 痰濕型

婚后久不受孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，或月經(jīng)稀發(fā)，甚或閉經(jīng)，帶下量多，質(zhì)黏稠；面色恍白，頭暈心悸，胸悶泛惡；苔白膩；脈滑。

痰濕型多見現(xiàn)代醫(yī)學的多囊卵巢綜合征不孕婦女。

治法：健脾益氣，化痰散結(jié)，祛濕解郁。

方藥：蒼附導痰湯(蒼術、香附、陳皮、姜半夏、茯苓、白術、膽南星)加黃芪、枳實、竹茹、全瓜蔞、地龍、澤蘭、桂枝、鹿角霜、牛膝、甘草、生姜。

病癥方藥分析：脾氣虛弱，化源不足，宜補益脾胃，補中益氣，升陽舉陷；脾胃不和，胃氣上逆，宜降逆止嘔。脾虛夾濕，痰濕內(nèi)阻，升降失控，清陽不升故病人頭暈心悸，胸悶泛惡；脾虛濕困故腹?jié)q；濕熱下注故白帶多，質(zhì)黏稠。苔白膩脈沉滑亦為痰濕內(nèi)蘊，痰濕壅盛，脂膜堵塞，子宮內(nèi)膜生長緩慢或不長乃至經(jīng)脈不通之閉經(jīng)，卵泡發(fā)育多囊樣改變而見不到優(yōu)勢卵泡導致不孕。

蒼附導痰湯為治虛實挾雜之病證，其證脾虛陽氣不足為本，痰阻氣滯為標，蒼附導痰湯方以二陳湯為基礎，意在健脾化濕，和胃化痰。脾健方可化痰濕，痰濕得化，氣機暢達，則血脈調(diào)和。蒼術燥濕醒脾；枳殼、香附理氣散結(jié)以開胸脅之痰；南星辛烈，專走經(jīng)絡；配澤蘭、桂枝，協(xié)二陳除濕化痰以通血脈，此乃辛開苦降、祛濕豁痰之良方，故可治療痰濕閉經(jīng)及包膜阻塞之卵泡不成熟之證。

2.4 血瘀型

婚久不孕，月經(jīng)后期量少，色紫黑，有血塊，甚至閉經(jīng)，或痛經(jīng)，平時少腹作痛，痛時拒按；面色晦暗而無光澤、易生色斑及黑眼圈；舌質(zhì)紫黯或舌邊有紫點；脈細弦。此型見現(xiàn)代醫(yī)學的輸卵管不暢或堵塞、卵巢巧克力囊腫、子宮肌瘤等所致不孕者。

治法：溫陽化瘀，消癥散結(jié)。

方藥：少腹逐瘀湯(小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、官桂，赤芍、蒲黃、五靈脂)加穿山甲、澤蘭、益母草、水蛭、香附、甘草。

病癥方藥分析：此型不孕癥多因經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈，因情志內(nèi)傷而氣血運行不暢；或感受寒邪，血受寒凝，血瘀氣滯，內(nèi)阻沖任胞脈?！梆鲅蝗?，新血不生”，微循環(huán)不暢通，直接影響組織營養(yǎng)，使經(jīng)水失調(diào)，精難納入，難于受孕成胎。

少腹逐瘀湯是晚清王清任創(chuàng)立，從活血化瘀入手，選用小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、官桂，赤芍、蒲黃、五靈脂等來治療不孕癥，并稱此方“種子如神”，認為“本方祛疾、種子、安胎、盡善盡美”。方中小茴香、炮姜、艾葉、桂枝溫陽散寒；赤芍、川芎、延胡索、沒藥、當歸活血化瘀，延胡索又兼以止痛；益母草調(diào)經(jīng)兼有化瘀之功；香附理氣；穿山甲、水蛭、澤蘭活血通經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏溫陽、化瘀通絡、止痛之功效。

3 小 結(jié)

以上為中醫(yī)在治療常見不孕癥四型方面的用藥規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)調(diào)周法?？商岣忒熜?。調(diào)周法原則為月經(jīng)期(月經(jīng)周期之1～5天)以理氣行血為主兼以養(yǎng)血調(diào)沖；經(jīng)后期(月經(jīng)周期第6～10天)育腎填精，疏通包絡，以促內(nèi)膜生長，卵泡發(fā)育；排卵期(月經(jīng)周期第11～16天)卵泡漸趨成熟，除了調(diào)補腎陰以外，需酌加溫腎陽及調(diào)氣活血之品促卵泡順利排出；黃體期(月經(jīng)周期第17～25天)須以補腎陽為主并兼補腎陰，以促進黃體形成，維持黃體功能；經(jīng)前期(月經(jīng)周期第25～28天)活血通經(jīng)。

[責任編輯：李薊龍]

陳桂敏(1963-)，女，教授，醫(yī)學碩士，碩士研究生導師，研究方向：1.不孕不育的證治規(guī)律研究，2.肝纖維化的基礎與臨床研究。

R 271.14

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.02.021

來稿日期：2014-12-02