李文杰

(山西省陽泉固莊煤礦醫(yī)院外科 山西 陽泉 045060)

肝內(nèi)膽管結石是指發(fā)生于左肝膽管或右肝膽管及其分支內(nèi)的結石，為外科臨床較為常見的一種病癥，約占據(jù)臨床全部膽石癥的15% 至20%［1］。自上世紀五十年代黃志強院士提出肝內(nèi)膽管結石病癥可通過肝切除術進行治療的觀點后，于肝內(nèi)膽管治療臨床，肝部分切除術或肝葉切除術愈發(fā)受到重視，已為廣大普通外科醫(yī)生所接受［2］?；诖搜芯勘尘?，本文主要歸納了肝葉切除手術在肝內(nèi)膽管結石治療上的應用效果，總結肝葉切除手術治療肝內(nèi)膽管結石的相關經(jīng)驗，為肝內(nèi)膽管結石的治療提供臨床參考依據(jù)。選取2012 年1 月至2014 年1 月我院收治的肝內(nèi)膽管結石18 例，回顧性分析其臨床診療資料，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2011 年1 月至2014 年1 月期間前往我院接受治療的18 例肝內(nèi)膽管結石患者為研究對象，所有患者于手術治療前均行CT 或MRCP 檢查確診。其中，男性12 例，女性6 例;年齡32 至76 歲，平均(53.2 ±5.5)歲;病程7 個月至20 年，平均(3.5 ±2.2)年;合并癥:肝外膽管結石11例，肝內(nèi)膽管腺癌3 例;病灶區(qū):左肝膽管7 例，右肝前葉膽管4 例，右肝后葉膽管4 例，左肝內(nèi)膽管與右肝后葉膽管均存結石2 例，肝內(nèi)膽管彌漫性結石1 例，既往肝外膽管切開取石手術史;1 次者8 例(44.44 %)，2 次手術者10 例(55.55%)。

1.2 治療方法

所有患者均行全身麻醉。既往有肝外膽管切開取石手術史者取原切口，初次接受手術者于右肋緣下做切口，暴露術區(qū)，初次受術者切除膽囊。繼而行膽總管探查、取石，最后，依據(jù)探查取石情況，選擇合適附加術式。

手術方式:18 例患者中，行單純左半肝切除術共計4 例，行單純左外葉切除術4 例，行單純右肝前葉部分切除術及單純右肝后葉切除術各4例，行左半肝切除術聯(lián)合右肝后葉部分切除術2 例。附加術式:18 例患者中，置入T 管以引流的患者共計15 例，行膽總管空腸Roux -en -Y 吻合術3 例。

2.結果

2.1 手術后近期治療結果

手術時間為(162.2 ±62.8)分鐘;術中出血量為(157.5 ±92.2)毫升;術中輸血量為(146.5 ±62.7)毫升;術后住院(14.2 ±2.4)天。

18 例患者中，術后切口感染4 例(22.22%)，經(jīng)抗感染治療后愈合;并發(fā)膽瘺3 例(16.66%)，經(jīng)膽汁引流后痊愈;肝斷面局部積液3 例(16.66%)，經(jīng)穿刺抽吸針對性處理后治愈;膽道出血1 例(5.55%)，再行手術后治愈。其他患者均于術后接受良好護理，住院2 周左右后均痊愈出院。

2.2 隨訪結果

18 例患者均接受為期1 年的隨訪。存在結石殘留2 例(11.11%)，其中1 例行膽道鏡沖擊波碎石治療，1 例經(jīng)排石治療，均痊愈;復發(fā)3 例(16.66%);合并肝內(nèi)膽管腺癌的3 例患者生存狀態(tài)尚好。

3.討論

3.1 肝切除治療肝膽管結石的病理依據(jù)

肝膽管結石病癥復雜，患者常合并其它病癥，諸如:肝外膽管結石、肝臟纖維化改變及膽管狹窄等［3］。因而，于肝膽管結石的臨床治療過程中，醫(yī)師需根據(jù)患者不用情況進行針對性的個體化治療。目前，臨床對于肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病機制尚未明確，故而現(xiàn)階段臨床并無確實的預防措施，且既往研究證實，藥物治療法多收效甚微。故而，針對肝膽管結石的治療原則可歸納為"清除病灶"、" 解除梗阻"及"通暢引流"，以達到徹底清除結石及預防復發(fā)的目的，上述原則中，"清除病灶"為重中之重。而對于合并膽管癌的患者，施行肝切除手術不僅徹底清除其病灶，且切除了患者受損肝組織，可防止癌癥遷移。一般情況而言，肝切除治療肝膽管結石可取得良好臨床效果。本次探討對象中有3 例肝膽管結石患者合并肝內(nèi)膽管癌，均行左半肝切除術聯(lián)+右肝后葉部分切除術后，術后隨訪1 年結果顯示其目前生存狀態(tài)尚好。

3.2 肝內(nèi)膽管結石行肝切除的切除范圍

肝內(nèi)膽管結石是指發(fā)生于左肝膽管或右肝膽管及其分支內(nèi)的結石，其分布位置具有自身特性，于肝膽為單位分布于肝內(nèi)膽管內(nèi)，加之肝切除手術對于患者而言創(chuàng)傷較大，因此臨床需嚴格掌握該手術的切除范圍［4］。本次研究對象中，4 例行單純左半肝切除術，4 例行單純左外葉切除術，4 例行單純右肝前葉部分切除術，4 例行單純右肝后葉切除術，2 例行左半肝切除術聯(lián)合右肝后葉部分切除術。所有患者術式均遵從個性化治療原則，術后隨訪結果顯示，患者恢復情況良好，結石殘留率為11.11%，行排石治療后痊愈，疾病復發(fā)率為16.66%。該病癥的基本病理改變?yōu)槟懝塥M窄、肝實質損害及復發(fā)性化膿性膽管炎，結合上文可知，進行肝切除手術時，切除結石所在肝段、肝葉為治療肝內(nèi)膽管結石病癥的關鍵。

3.3 肝內(nèi)膽管結石行肝切除的適應證

由上文可知，肝切除手術對于患者而言創(chuàng)傷較大，為保證手術書順利，達到預期治療效果，術前應當對患者是否存在手術適應證予以核實［5］?？偨Y分析多項研究資料，結合既往臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將肝切除適應證歸納如下:①患者肝儲備功能可以耐受肝葉切除手術或肝段切除手術;②病灶區(qū)位于肝段、肝葉或半肝，且根據(jù)CT 或MRCP 檢查確定結石難以取盡的;③患者合并肝段膽管狹窄，抑或肝葉膽管狹窄，且難以通過手術以解除梗阻;④結石局限于肝段、肝葉，而肝段、肝葉存在肝萎縮及纖維化，且程度嚴重;⑤患者罹患膽管先天性病變，抑或罹患肝膽管外瘺、膽源性肝膿腫等病變;⑥臨床檢查結果顯示患者存在極大肝內(nèi)膽管癌變的可能性。

綜上所述，就目前而言，肝葉切除手術為治療肝膽管結石的有效方式，只要術前確診患者病情，明確其結石位置和患者肝臟儲備功能，根據(jù)患者個體情況制定個性化手術治療方案，即可保證良好的手術施療效果。但是同時應當明確，肝內(nèi)膽管結石病癥較為復雜，且合并癥較多，術后仍存在復發(fā)風險，因此，不應局限于該種術式的臨床應用，還需加深對其它治療方法的臨床探討和研究。

［1］ 劉金有.肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結石178 例術后并發(fā)癥分析［J］.中國基層醫(yī)藥.2012，19(20):3099 -3100.

［2］ 潘桂芹.預防肝內(nèi)膽管結石手術并發(fā)癥的臨床護理方法分析［J］.河南醫(yī)學研究.2013，22(2):280 -281.

［3］ 張善艷，呂萬麗，孫振綱.180 例復雜肝內(nèi)膽管結石行肝切除術后并發(fā)癥的護理體會［J］.當代護士(綜合版).2013(7):36 -37，41.

［4］ 楊剛，田云鴻，李敬東.肝內(nèi)膽管結石行肝葉切除術后并發(fā)癥及其防治［J］.腹部外科.2013，26(5):327 -328.

［5］ 張善艷，呂萬麗，孫振綱.復雜肝內(nèi)膽管結石患者肝切除術后并發(fā)癥的護理［J］.護理學報.2013(4):49 -50.