劉勝中 黃克力

心臟直視手術后延遲性心臟壓塞的診治體會

劉勝中 黃克力

目的 總結心臟直視手術后延遲性心臟壓塞(delayed cardiac tamponade,DCT)的診治經(jīng)驗。方法 4例在四川省人民醫(yī)院接受心臟直視手術治療的患者分別于術后7～85d發(fā)生DCT。1例行心包穿刺抽液治療，1例行原切口劍突下切開引流治療，2例經(jīng)原切口開胸行廓清手術治療。結果 4例均痊愈出院，心功能恢復至Ⅰ級，隨訪心臟彩超提示心包腔內(nèi)無明顯積液和積血。結論 DCT可致嚴重后果，一旦確診，應及早手術治療。對接受心臟直視手術的患者術后應嚴密觀察，預防DCT的發(fā)生。

心臟直視手術；延遲性心臟壓塞；外科治療

延遲性心臟壓塞(delayed cardiac tamponade,DCT)是指心臟直視手術7d后縱隔或心包腔內(nèi)積血、積液或血塊壓迫心臟和大血管，從而使靜脈回流受阻，靜脈壓升高，心臟舒張和充盈受限，引起心排出量減少的嚴重并發(fā)癥[1-2]。臨床較少發(fā)生DCT，但若診治不及時，可導致嚴重后果。四川省人民醫(yī)院心臟外科中心自2012年4月～2013年7月共實施心臟直視手術449例，4例患者術后并發(fā)DCT，經(jīng)過積極外科治療，均痊愈出院，隨診效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月～2013年7月4例在四川省人民醫(yī)院接受心臟直視手術治療的患者，男3例，女1例；年齡42～72歲，平均(57.75±11.25)歲。病例1，患者系二尖瓣和主動脈瓣機械瓣置換及三尖瓣成形術后，長期口服華法林(5mg po qd)抗凝，未正規(guī)監(jiān)測凝血功能(PT和INR)，術后第85天出現(xiàn)明顯心累、氣促、心悸，雙下肢水腫伴不能平臥，經(jīng)過強心、利尿治療后癥狀無明顯改善，心臟彩超提示大量心包積液，三尖瓣中度關閉不全，左室射血分數(shù)0.42。病例2，患者系二尖瓣和主動脈瓣生物瓣置換及三尖瓣成形術后，口服華法林(2.5mg po qd)+間斷皮下注射低分子肝素(克賽 6100U iH qd)抗凝治療，術后第7天拔除心包和縱隔引流管后，當日即出現(xiàn)心累、氣促，伴全身大汗，血壓低(80/50mmHg)(1mmHg=0.133kPa)，無尿，經(jīng)靜脈泵入腎上腺素、多巴胺強心、升壓，以及補液等治療(拔除引流管前心臟彩超提示人工瓣膜未見明顯異常，心包腔內(nèi)無明顯積液)后癥狀無明顯改善，復查心臟彩超提示中大量心包積液。病例3，患者系冠脈搭橋術后(AAO-GSV-LAD)，早期予以克賽(6100U iH q12h)抗凝，引流量偏多，拔除引流管后換為口服阿司匹林(100mg po qd)+波立維(75mg po qd)抗凝，于術后第10天出現(xiàn)心累、氣促，雙下肢水腫，全身濕冷，伴血壓下降(90/60mmHg)，小便量減少，靜脈泵入多巴胺和去甲腎上腺素后效果不佳，急診心臟彩超提示心包腔內(nèi)積血，回聲不均勻，主要位于右室流出道及左室側(cè)壁；急診胸部CT提示心室表面及前縱隔內(nèi)血凝塊形成，大小約10cm×8cm×6cm，心臟明顯受壓。病例4，患者系Bentall術后，出現(xiàn)急性腎功能衰竭，每天行床旁血液透析治療(使用普通肝素抗凝)，并管飼華法林(2.5mg 管飼qd)抗凝，于術后第11天出現(xiàn)心率增快(130次/min)，血壓下降(90/60mmHg)，全身濕冷，中心靜脈壓升高(20mmHg)，靜脈泵入腎上腺素、多巴胺后癥狀無明顯改善，急診床旁心臟彩超提示心包腔內(nèi)積血，回聲不均勻，主要位于右心房面。4例患者PT和INR均延長，其中3例至少有1次INR＞2.5。患者均無凝血因子缺乏或血小板減少等基礎疾病。

1.2 治療方法 全組4例確診后立即行外科手術治療。1例于床旁超聲引導下行心包穿刺抽液術，抽出約800mL淡紅色積液；1例于床旁超聲引導下經(jīng)原切口劍突下切開，清除右房面血凝塊及心包腔內(nèi)積血，重約300g；2例入手術室經(jīng)原切口開胸，廓清心包腔內(nèi)及縱隔內(nèi)血凝塊和積血，分別重約400g和600g。

2 結果

經(jīng)過手術治療后，所有患者心累、氣促、雙下肢水腫等癥狀緩解或消失，循環(huán)穩(wěn)定，復查心臟彩超提示心包積液量明顯減少。1例經(jīng)原切口開胸廓清手術的搭橋患者術后出血，再次開胸手術止血，并靜脈輸入大量血液制品及Ⅶ因子(諾其)后成功止血。4例患者均痊愈出院，心功能恢復至Ⅰ級，隨訪5～17個月，心臟彩超提示心包腔內(nèi)無明顯積液和積血。

本組DCT發(fā)生時間為術后7～85d，平均(28.25±37.87)d；總發(fā)生率為 0.89%(4/449)，瓣膜置換術患者發(fā)生率為1.03%(3/292)，冠脈搭橋術患者發(fā)生率為1.92%(1/52)，先心病患者發(fā)生率為0(0/91)，其它心臟病如粘液瘤、縮窄性心包炎等發(fā)生率為0(0/14)。

3 討論

DCT是心臟直視手術后比較少見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.22%～1.8%[3-5]，本組發(fā)生率為0.89%，多發(fā)生于瓣膜置換術和冠脈搭橋術患者；主要是由術后抗凝過量、凝血機制紊亂、術后縱隔1次引流量過多、術后心力衰竭(尤其是右心功能不全)、低蛋白血癥、心包切開綜合征、乳糜漏、感染性心包炎等引起[1,5]。本組4例均與術后抗凝過量有關，4例患者的PT和INR均延長，其中3例至少有1次INR＞2.5；其中病例1還與術后心力衰竭和低蛋白血癥有關，病例3與術后第1個24h縱隔引流量過多有關，病例4與術后多次血液透析導致血小板減少引起的凝血機制紊亂有關。林萬耘等[6]研究認為，在華法林抗凝治療中INR最好應控制在2.5以下，可以避免或減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。將INR控制在2.2以下，發(fā)生出血的機率比較小。若術后縱隔1次引流量過多或引流不暢，拔除心包和縱隔引流管前易在心包腔內(nèi)形成血凝塊，血凝塊機化致滲透壓升高及滲出性炎癥可引起心包滲出。

DCT大多起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，通常表現(xiàn)為乏力、納差、胸悶、氣促、多汗、少尿、肝大、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫等，極易誤診為心功能不全而延誤有效治療[5]。因此，對心臟直視手術后心功能已穩(wěn)定，病情平穩(wěn)而術后數(shù)天又出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，尤其是瓣膜置換術患者、大心臟、心功能差且對常規(guī)抗心衰治療不敏感者，應考慮本并發(fā)癥可能，立即行心臟彩超或胸部CT檢查以明確診斷[7-8]。心臟彩超檢查不僅能了解積液量、積液性狀，也能明確積液部位，可以為治療提供參考。

本病藥物治療效果差，若未及時引流減壓，可導致患者心臟驟停以致死亡。因此，一經(jīng)確診應立即手術處理[2,4-5]。若心包積液量多且清亮，可在超聲引導下行心包穿刺抽液減壓；若心包腔內(nèi)分隔明顯，可經(jīng)原切口劍突下切開引流，手指鈍性分離心包粘連，以便引流充分，同時置心包、縱隔引流管接負壓吸引2～4d，待心包積液減少后拔除。嚴重者需經(jīng)原切口開胸，徹底分離粘連，清除血凝塊和積血，但需注意預防凝血功能障礙導致的繼發(fā)性出血；同時配合強心、利尿、擴血管，間斷輸入白蛋白和血漿等治療。

DCT的預防應注意以下幾點：(1)把握手術時機，控制心衰。(2)瓣膜置換術患者術后及時調(diào)整抗凝藥物劑量，將INR控制在1.8～2.2為宜，以增加抗凝治療的有效性和安全性。(3)術中止血徹底，術后定期擠壓引流管，保持通暢，以便引流充分。(4)對巨大心臟或術前心功能較差的患者，術中可不縫合心包，或切除一側(cè)膈神經(jīng)以上的大部分心包，采用心包腔及胸腔引流方法(或心包開窗)[9]。(5)術后加強抗感染及支持治療防止低蛋白血癥，提高機體免疫力。

盡管DCT為心臟直視手術后嚴重的并發(fā)癥，但只要掌握早期臨床診斷特點及預防措施，確診后及時處理，將明顯提高患者救治率，減少其發(fā)生率和死亡率。

[1] 王濤,張供,宋毅,等.心臟直視手術后延遲性心臟壓塞的診治[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(4)：233.

[2] 周恕.心臟直視術后延遲性心臟壓塞23例診治體會[J].醫(yī)學臨床研究,2005,22(2)：219-220.

[3] 劉林,曹振飛,曾偉生,等.9例心臟直視術后晚期心包填塞[J].中華胸心血管外科雜志,1997,13(3)：166-167.

[4] 吳春齊,李金聲.心臟直視手術后延遲性心包填塞的診治分析[J].臨床外科雜志,1998,6(6)：322-323.

[5] 湛守青,祁國榮.心臟直視術后并發(fā)遲發(fā)性心包填塞20例的處理[J].臨床心血管病雜志,2007,23(8)：632.

[6] 林萬耘,姚剛,周誼,等.藥物增強華發(fā)林抗凝作用5例[J].臨床心血管病雜志,2006,22(7)：441.

[7] Ohira S,Matsushita T,Masuda S.Late mediastinal hematoma presenting cardiac tamponade after re-do off-pump coronary artery bypass grafting in octogenarian;report of a case[J].Kyobu Geka,2012,65(11)：1003-1005.

[8] Floerchinger B,Camboni D,Schopka S,et al.Delayed cardiac tamponade after open heart surgery-is supplemental CT imaging reasonable?[J].J Cardiothorac Surg,2013,8(1)：158.

[9] 李建安,嚴中亞.心臟直視手術后延遲性心臟壓塞的臨床研究[J].安徽醫(yī)學,2006,27(6)：443-445.

Objective To summarize the diagnosis and surgical treatment experience of delayed cardiac tamponade (DCT) after open-heart surgery. Methods 4 patients with cardiac disease undergone open-heart surgery developed DCT from 7 to 85 days postoperatively. Pericardial puncture by echocardiogram guiding was effective in pumping liquid in 1 patient, incision and drainage was performed by small subxiphoid incision of original incision in 1 patient, thoracic exenteration was performed by original incision in 2 patients. Results All 4 patients were cured and discharged. Cardiac function recovered to grade I. Obvious effusion and hematocele were not found in cavum pericardii by echocardiogram during following-up period. Conclusion DCT can cause severe consequences. Once DCT was diagnosed, surgical treatment should be performed as soon as possible. Close observation should be given to patients undergone open-heart surgery for preventing the occurrence of DCT.

Open-heart Surgery; Delayed cardiac tamponade; Surgical treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.028

四川 610072 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心（劉勝中 黃克力）