范濤，馬偉明，周榮升，李志剛，周祥舉，韓從輝

(徐州市中心醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 徐州 221009)

·論 著·

輸尿管軟鏡及微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石處理腎盞憩室結(jié)石療效比較

范濤，馬偉明，周榮升，李志剛，周祥舉，韓從輝

(徐州市中心醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 徐州 221009)

目的:比較輸尿管軟鏡及微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)處理腎盞憩室結(jié)石的療效。方法:回顧性分析2010年9月至2014年9月就診于我院的腎盞憩室結(jié)石患者55例，其中行輸尿管軟鏡治療26例，微通道經(jīng)皮腎鏡治療29例，對(duì)比分析兩種治療術(shù)式的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、癥狀改善情況、出血情況、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果:兩種術(shù)式成功率無(wú)明顯差異，其中微通道經(jīng)皮腎鏡碎石在大體積結(jié)石的選擇上優(yōu)于輸尿管軟鏡;癥狀改善、結(jié)石清除率及術(shù)后重大并發(fā)癥兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均住院時(shí)間及出血情況，輸尿管軟鏡明顯優(yōu)于微通道經(jīng)皮腎鏡。結(jié)論:對(duì)于腎盞憩室結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)能明顯縮短平均住院時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥，但結(jié)石體積及憩室位置仍是手術(shù)方式選擇的重要因素。

腎盞憩室結(jié)石； 輸尿管軟鏡； 微通道經(jīng)皮腎鏡

腎盞憩室是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮細(xì)胞的囊腔，經(jīng)狹窄的盞頸與腎盂或腎盞相通，憩室無(wú)分泌功能，但尿液可反流入憩室內(nèi)。腎盞憩室結(jié)石首先由Rayer于1841年描述，可為多發(fā)性，位于腎的任何部位，但腎上盞更易受累及。據(jù)報(bào)道，9.5%～50%腎盞憩室結(jié)石能引起腎絞痛、血尿、反復(fù)尿路感染，甚至導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)的損害[1]?；谀I盞憩室結(jié)石位置的特殊性以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]，較多選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)(F-URS)及微通道碎石術(shù)。為進(jìn)一步對(duì)比分析兩者在腎盞憩室結(jié)石治療過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)，我們回顧性分析，自2010年9月至2014年9月就診于我院的行輸尿管軟鏡碎石術(shù)或微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)治療的55例腎盞憩室結(jié)石患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

55例腎盞憩室結(jié)石患者中男25例，女30例；26例行F-URS，29例行MPCNL。所有患者手術(shù)方式的選擇，均在綜合手術(shù)的利弊因素(結(jié)石位置、體積、可能的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)可行性、患者經(jīng)濟(jì)情況、術(shù)后并發(fā)癥等等)后由手術(shù)醫(yī)師及患者共同選擇。對(duì)于行F-URS患者，術(shù)前告知F-URS失敗后MPCNL作為第二手術(shù)選擇。所有患者均行CT、IVP+KUB明確診斷為腎盞憩室結(jié)石，并計(jì)算結(jié)石體積，術(shù)前完善心肺功能檢查，排除手術(shù)禁忌，常規(guī)血尿常規(guī)檢查，合理應(yīng)用抗生素控制感染。術(shù)后對(duì)比分析手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、臨床癥狀改善情況、出血情況、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1MPCNL MPCNL 組全麻下先取膀胱截石位，使用德國(guó)產(chǎn)StorzF8/ 9.8 輸尿管鏡，于患側(cè)輸尿管內(nèi)插入 F4 輸尿管導(dǎo)管并留置。改俯臥位。取腋后線與第 12 肋交界處上下 2 cm 左右作為穿刺點(diǎn)，使用18GTCA 腎穿刺針。刺入擬定的腎臟集合系統(tǒng)后，取出針芯，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)針鞘置入集合系統(tǒng)，盡可能插入輸尿管內(nèi)，在腎內(nèi)盤旋不少于15 cm，以防滑脫。退出針鞘，沿斑馬導(dǎo)絲用Cook 公司筋膜擴(kuò)張器 F8～F16 遞增擴(kuò)張，留置 Peel away 鞘作為操作通道。在筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張過(guò)程中，向患側(cè)留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)不斷注入生理鹽水，保持腎臟集合系統(tǒng)的足夠壓力和容量。通過(guò)操作鞘插入輸尿管鏡至腎臟集合系統(tǒng)或輸尿管腔內(nèi)，找到結(jié)石后，使用鈥激光將結(jié)石充分擊碎，高壓灌注沖洗出體外。輸尿管腔內(nèi)順行放置 F5～F7雙 J 管，留置腎造瘺管；術(shù)后3 d拔除腎造瘺管，術(shù)后門診4周拔除雙J管。

1.2.2F-URS 麻醉成功后取截石位，首先輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管，再置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，然后選用Olympus電子輸尿管軟鏡，經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘抵達(dá)腎盂(術(shù)前1例患者行靜脈腎盂造影提示輸尿管狹窄，常規(guī)留置雙J管4周后行F-URS)，必要時(shí)利用200 μm鈥激光切開(kāi)狹窄盞頸，擊碎結(jié)石至認(rèn)為可自行排出的大小(小于4 mm)，或利用水壓沖擊或套石籃取出擊碎結(jié)石。術(shù)后留置F5～ F7雙 J 管4周。

1.3 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)

出院前1 d通過(guò)KUB或彩超，必要行CT評(píng)價(jià)結(jié)石清除率及雙J管位置，術(shù)后3個(gè)月綜合評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況，復(fù)查靜脈腎盂造影評(píng)價(jià)腎盞憩室改善情況；術(shù)后1年行KUB或彩超明確結(jié)石復(fù)發(fā)情況。直徑小于4 mm，且不引起任何臨床癥狀的殘留結(jié)石統(tǒng)一定為臨床治愈，所有結(jié)石完全清除或臨床結(jié)石清除患者統(tǒng)一認(rèn)定為手術(shù)成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

術(shù)后隨訪對(duì)比分析兩種手術(shù)方式在手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、癥狀改善情況、出血情況、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床資料比較見(jiàn)表1。兩組手術(shù)方式在手術(shù)成功率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中F-URS組中1例輸尿管狹窄，2例結(jié)石未探及而中止手術(shù)。所有成功病例中，均能成功置入鈥激光或套石籃將結(jié)石擊碎或?qū)⒔Y(jié)石完整取出，術(shù)后復(fù)查KUB，有6例患者殘留結(jié)石直徑大于4 mm，4例結(jié)石擊碎至4 mm以下；所有患者腎絞痛癥狀術(shù)后得到完全緩解，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查尿常規(guī)提示尿路感染，給予抗炎治療后康復(fù)。MPCNL組在大體積結(jié)石上較F-URS組存在明顯優(yōu)勢(shì)；所有患者均能能成功建立微通道，2例患者因術(shù)中出血而中止手術(shù)。所有成功病例中，結(jié)石清除率較高，3例患者殘留結(jié)石體積大于4 mm；術(shù)后腎絞痛癥狀改善明顯，1例患者因夾閉造瘺管腰痛，而拔除造瘺管延遲 2 d。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

與F-URS組比較，aP<0.01

表2 術(shù)后療效比較

與F-URS組比較，aP<0.05； bP<0.01

3 討 論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，常見(jiàn)為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石，其中腎結(jié)石為40%～50%，而腎盞憩室結(jié)石為比較少見(jiàn)的結(jié)石類型，多為腎盞盞頸狹窄、尿液引流不暢繼發(fā)。泌尿系結(jié)石的治療有較多選擇性，如開(kāi)放性手術(shù)治療、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，但并非每一種手術(shù)方式適用于所有結(jié)石類型，所以在臨床診療中往往要依據(jù)不同的結(jié)石病情，選擇最佳治療方案。腎盞憩室結(jié)石因其解剖特殊性，臨床多選用微通道經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡進(jìn)行治療。

1969年，Marshall首次采用輸尿管軟鏡對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行了治療觀察，隨后Takagi應(yīng)用輸尿管軟鏡觀察了腎臟結(jié)構(gòu)，并隨著科研技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)，更容易通過(guò)狹窄的盞頸，并兼有主動(dòng)彎曲及輔助彎曲的功能，使其方便地進(jìn)入到各個(gè)腎盞，結(jié)合鈥激光、套石籃等工具從而治療腎盂、腎盞結(jié)石。輸尿管軟鏡治療腎盞結(jié)石較受限于結(jié)石的體積及盞頸位置[5]，直徑大于2 cm的結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石時(shí)間偏久，且一次性清石率偏低，多需要2次取石。同時(shí)腎盂腎下盞夾角大小亦影響輸尿管軟鏡的操作。一般認(rèn)為，夾角小于30°會(huì)嚴(yán)重影響操作，但即使腎盂腎下盞夾角大于90°，輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石時(shí)軟鏡末端轉(zhuǎn)向與鈥激光光纖活動(dòng)矛盾，從而出現(xiàn)光纖夠不到結(jié)石或因軟鏡過(guò)度彎曲而使光纖折斷的情況。對(duì)于腎下盞憩室結(jié)石，軟鏡碎石成功后，結(jié)石不易排出，術(shù)后要結(jié)合“腳高頭低”體位排石；術(shù)中可給予套石籃盡可能將憩室結(jié)石套出，而在腎盂或中上盞碎石。微通道經(jīng)皮腎鏡不受結(jié)石體積的影響，能取得較高的碎石率，且對(duì)于腎下盞憩室結(jié)石的碎石成功率大于輸尿管軟鏡，但腎實(shí)質(zhì)損傷風(fēng)險(xiǎn)偏高。對(duì)于陰性結(jié)石、ESWL術(shù)后殘留結(jié)石、胱氨酸等較堅(jiān)硬結(jié)石、肥胖或脊柱側(cè)彎畸形或結(jié)石較大、建立腎穿刺通道風(fēng)險(xiǎn)性較高的患者，輸尿管軟鏡仍是最佳選擇[6]。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，在本研究患者分組選擇中，偏向于將結(jié)石體積較小，位于腎中、上盞的病例選入輸尿管軟鏡組，且在治療中，中、上盞，較小結(jié)石患者的手術(shù)時(shí)間及清石成功率明顯優(yōu)于大結(jié)石或腎下盞結(jié)石組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

現(xiàn)行輸尿管軟鏡操作主要為2種：一種為術(shù)中先應(yīng)用輸尿管硬鏡檢查，擴(kuò)張輸尿管，然后借助導(dǎo)絲，置入推進(jìn)鞘，最后通過(guò)推進(jìn)鞘置入軟鏡進(jìn)行碎石，但易造成輸尿管黏膜撕脫甚至輸尿管斷裂；另一種則為術(shù)前輸尿管內(nèi)留置D-J管2周，再行軟鏡碎石治療，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但住院費(fèi)用增加。在本組中，術(shù)前常規(guī)靜脈腎盂造影評(píng)估輸尿管擴(kuò)張程度及有無(wú)狹窄梗阻，必要時(shí)留置D-J管2～4周再行手術(shù)治療。置入鈥激光光纖前，注意觀察光纖有無(wú)“漏光點(diǎn)”，術(shù)中避免看不到激光光纖時(shí)“盲打”及鏡鞘內(nèi)擊打結(jié)石，從而造成軟鏡損壞。MPCNL組微通道的建立是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵，穿刺應(yīng)選擇結(jié)石所在腎盞，利于節(jié)約手術(shù)時(shí)間并降低結(jié)石殘留率；避免第10-11肋間直接穿刺結(jié)石所在腎盞，以免穿透胸膜；術(shù)中穿刺鞘逐步擴(kuò)張時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲脫出而導(dǎo)致穿刺失敗。

在本研究中，兩種治療術(shù)式均取得了滿意的治療效果，能很好地改善臨床癥狀。相比微通道經(jīng)皮腎鏡，輸尿管軟鏡術(shù)后住院時(shí)間短，無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥，但結(jié)石體積選擇及盞頸位置受限；微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中結(jié)石清除率較高，且不受結(jié)石體積影響，但術(shù)后住院時(shí)間久，易引起腎實(shí)質(zhì)損傷，造成大出血。所以，手術(shù)方式的選擇，應(yīng)綜合依據(jù)結(jié)石體積、盞頸位置以及患者的自身情況。由于本實(shí)驗(yàn)樣本量少，存在分組及手術(shù)操作主觀因素，應(yīng)繼續(xù)觀察評(píng)價(jià)。

[1] MIDDLETON A W Jr，PFISTER R C.Stone-containing pyelocaliceal diverticulum:embryogenic，anatomic，radiologic and clinical characteristics[J].J Urol，1974，111(1):2-6．

[2] SEJINY M，AL-QAHTANI S，ELHAOUS A，et al.Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone-bearing caliceal diverticula[J].J Endourol,2010，24(6):961-967．

[3] SRIVASTAVA A，CHIPDE S S，MANDHANI A，et al.Percutaneous management of renal caliceal diverticular stones:ten-year experience of a tertiary care center with different techniques to deal with diverticula after stone extraction[J].Indian J Urol,2013，29(4):273-276.

[4] BAS O L，OZYUVALI E，AYDOGMUS Y，et al.Management of calyceal diverticular calculi:a comparison of percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy[J].Urolithiasis,2015，43(2):155-161.

[5] SüER E，GüLPINAR ?，?ZCAN C，et al.Predictive factors for flexible ureterorenoscopy requirement after rigid ureterorenoscopy in cases with renal pelvic stones sized 1 to 2 cm[J].Korean J Urol,2015，56(2):138-143.

[6]WYNBERG J B，PAIK L J，ODOM B D，et al.Body mass index predicts outcome of ureteroscopy-assisted retrograde nephrostomy for percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol,2014，28(9):1071-1077．

Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterorenoscopy in management of calyceal diverticular calculi

FAN Tao，MA Wei-ming，ZHOU Rong-sheng，LI Zhi-gang，ZHOU Xiang-ju，HAN Cong-hui

(DepartmentofUrology，XuzhouCentralHospital，Xuzhou221009，China)

Objective:To compare the outcomes in patients who have been treated with flexible ureterorenoscopy (f-URS) and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mPCNL) in managing stone-bearing caliceal diverticula.Methods:Between September 2010 and September 2014，we performed a retrospective analysis of 55 evaluable patients with symptomatic stone-bearing caliceal diverticula，who underwent MPCNL(n=29) or F-URS (n=26) in our hospital.The success rate，operation time，stone-free status，symptom-free status，blood loss，mean postoperative hospital stays and postoperative complications were compared. All the data were analysed by chi-square test. Two-sided values ofP< 0.05 were considered statistically.Results:There was no statistical difference between the groups for success rate，stone-free status and symptom-free status. Hospitalization time per patient was (4.53±0.85) d in the f-URS group，while it was (7.13±0.74) d in the mPCNL group (P<0.01).Two patients in mPCNL had large blood loss.Conclusions:Even though this study clearly shows that both techniques have high overall success and symptom-free rates with similar complication rates for stone bearing calyceal diverticulum，major complication rates may suggest consideration of the invasiveness of mPCNL. The f-URS procedure is advantageous with respect to a shorter hospital stay and absence of major complications. Therefore，it should be emphasized that the location/size of the stone and diverticula is an important factor for the selection of the procedure．

calyceal diverticular calculi; flexible ureterorenoscopy; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

2015-04-16

2015-08-24

范濤(1975-)，男，江蘇徐州人，副主任醫(yī)師。E-mail:ftlxc@126.com

馬偉明 E-mail:maweiming_urology@126.com

范濤，馬偉明，周榮升，等.輸尿管軟鏡及微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石處理腎盞憩室結(jié)石療效比較[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，34(6)：978-981.

R692.4

A

1671-6264(2015)06-0978-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．027