李靜，劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，重慶 400016)

·綜 述·

全麻術中知曉研究相關進展

李靜，劉丹彥

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，重慶 400016)

麻醉的原意是指感覺或知覺的喪失，后指用藥物或其他方法使患者的中樞神經系統(tǒng)和(或)周圍神經系統(tǒng)產生可逆性的功能抑制，使其在手術及有創(chuàng)操作時無疼痛和不適狀態(tài)。而術中知曉卻與麻醉的本意背道而馳，成為其重要并發(fā)癥之一。術中知曉的發(fā)生率雖不高，但其對患者的影響極大，可帶來不同程度精神損傷。通過評估患者高危因素可降低術中知曉發(fā)生率，麻醉深度的監(jiān)測對其預防也有重要作用，但術中知曉的相關機制及預防仍需要進一步研究。作者就全麻術中知曉的研究進展作一綜述。

術中知曉； 全身麻醉； 高危因素; 綜述

術中知曉，全稱為全身麻醉術中意外知曉(accidental awareness during general anaesthesia，AAGA)，是指全身麻醉患者在術后能回憶起術中(即全麻誘導入睡后至全麻蘇醒前)所發(fā)生的事，并能告知有無疼痛情況，其發(fā)生可能與麻醉藥對大腦皮質及腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)的抑制作用減弱或消失有關。作者就全麻術中知曉發(fā)生率、危害、高危因素及預防措施方面的研究進展作一綜述。

1 發(fā)生率及危害

目前，術中知曉的發(fā)生機制尚未完全明確，普遍認為其可能與麻醉藥物的濃度衰減、不能維持有效麻醉深度有關，以致高級中樞神經系統(tǒng)不能在全麻手術中持續(xù)抑制而部分意識恢復。1974年，Brice首次用自制量表調查了術中知曉的發(fā)生率[1]，Pollard等[2-4]也提出了各自的評估方法，但經研究對比，都存在一些缺陷。近來，the National Audit Project 5 (NAP5) 創(chuàng)建了自發(fā)報告的網絡平臺來收集術中知曉率[5-6]，但結果卻比以往的發(fā)生率低，其信度及效度仍須考證。目前公認最準確的的仍然是改良的布萊斯量表，包括：(1) What was the last thing you remember before anesthesia？(2) What is the first thing you remember after waking up？(3) Do you remember anything between going under anesthesia and waking up？(4) Did you dream during your procedure？(5) What was the worst thing about your operation？在尋訪過程中，這五個問題必須按順序提問，如果順序或者內容變化可能會影響實驗結果，最終還須與相應臺次手術醫(yī)師進行核對，并由一個專家組來鑒別是否為術中知曉。

目前國外報道的術中知曉發(fā)生率為0.1%～0.2%[7-9]，然而近期NAP5報道的知曉率僅為1∶15 000[5]。我國一項前瞻性、多中心觀察性的研究[10]發(fā)現(xiàn),我國的術中知曉率約為0.41%，為西方國家的2～3倍；各單中心研究的發(fā)生率在0.25%～1%[11-12]，高?；颊叩男g中知曉率可高達3%及以上[13]。術中知曉的患者多描述聽到醫(yī)生、器械或機器的聲音，此外也有麻痹、疼痛感，少數(shù)人也會感到焦慮、恐懼、無助，甚至有瀕死感等。

全身麻醉后術中知曉最嚴重的并發(fā)癥為創(chuàng)傷后應激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)，表現(xiàn)為再體驗、回避反應及高警覺，癥狀輕者出現(xiàn)失眠、噩夢、易怒、易受驚嚇等，重者焦慮、抑郁、情感及性格變化，影響患者工作能力以及與家人、朋友的關系。早期Sandin等[7]追蹤了9例術中知曉的患者發(fā)現(xiàn)，PTSD發(fā)生率為45%。近年來，Leslie等[14]進行的一項平均5.3年的隨訪顯示，7例術中知曉患者中有5例(71%)在術后平均14 d內出現(xiàn)了PTSD癥狀，至少持續(xù)了4.4年。由此可見，術中知曉患者術后出現(xiàn)PTSD的幾率大，且持續(xù)時間長，對患者生活及工作產生極大影響。Osterman等[15]進行了迄今為止時間最長的跟蹤隨訪(平均17.9年)發(fā)現(xiàn)，有56%的術中知曉患者出現(xiàn)了PTSD癥狀，知曉使這些患者經歷相當大的痛苦并帶來嚴重心理影響，例如恐懼、抑郁、睡眠障礙、人格改變等。

2 術中知曉的高危因素

2.1 病人因素

2.1.1性別與年齡 性別因素在各項研究中的結果不一。Morimoto等[16]的調查結果顯示，女性(74%)在知曉患者中所占比例大于男性(26%)患者，表明女性是發(fā)生術中知曉的高危因素，其易發(fā)生知曉的原因可能與麻醉藥物在女性體內代謝較快有關[17]。年齡因素對術中知曉也有較為顯著的影響，Davidson等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，小兒的術中知曉發(fā)生率分別為0.74%和0.6%，明顯高于成人。

2.1.2ASA分級 ASA分級是對患者的病情和體格情況的評估。國內外的多項研究[8，10，12]表明，ASA分級越高，患者發(fā)生術中知曉的風險越大。原因可能是患者病情和體格情況越差，對麻醉藥的耐受也較差，導致的循環(huán)系統(tǒng)大幅波動使麻醉醫(yī)師對麻醉深度的錯誤判斷，從而使麻醉深度維持不足出現(xiàn)術中知曉。

2.1.3藥物濫用、吸煙、飲酒及知曉史 多項研究[20-21]顯示，長期大量吸煙及飲酒患者發(fā)生術中知曉的可能性較大，而長期大量服用鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、吸毒等患者術中知曉的發(fā)生率也明顯高于普通患者。以上患者的麻醉可能需要更高濃度的麻醉藥。

另外，Aranake在一項研究[20]中發(fā)現(xiàn)，在前次手術中發(fā)生術中知曉的患者再次發(fā)生術中知曉的幾率是沒有知曉史患者的5倍，即使在進行麻醉深度監(jiān)測的情況下，某些術中知曉情況也不可避免。

2.1.4困難氣道 困難氣道是術中知曉的高危因素，困難氣道插管成功率較低，研究顯示困難氣道患者的術中知曉率遠高于一般患者，其原因可能與插管時的刺激強度較大或者多次插管不成功導致耽擱時間較長而麻醉減淺有關[21-23]。

2.2 手術類型

手術類型也是影響術中知曉率的重要因素之一。Myles等[24]研究發(fā)現(xiàn)，急診手術、心臟手術、全麻剖宮產、創(chuàng)傷手術等手術中知曉發(fā)生的幾率較高。這可能是因為急診、心臟及創(chuàng)傷手術患者大多存在血流動力學不穩(wěn)定，導致麻醉醫(yī)師對麻醉深度判斷失誤，而全麻剖宮產手術，麻醉醫(yī)師多擔心麻醉藥影響胎兒，故易出現(xiàn)麻醉過淺[25]。

2.3 麻醉因素

2.3.1全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)及肌松藥的使用 Errando等[26]發(fā)現(xiàn)TIVA術中知曉率(1.1%)高于平衡麻醉(0.59%)，而在Morimoto等[16]調查的24例知曉患者中有21例(88%)使用TIVA，這些結果提醒麻醉醫(yī)師應對TIVA患者高度警惕。我國一項研究[11]也表明，TIVA是一個絕對危險因素(OR=6.671)，原因可能是，相對吸入麻醉藥而言，靜脈藥物的濃度無法及時監(jiān)測，故麻醉深度難以估計。在Sandin等[7]的研究中，使用肌松劑組術中知曉發(fā)生率(0.18%)大于未使用組(0.1%)，原因可能是肌松藥掩蓋了淺麻醉患者的體動現(xiàn)象，故手術中應避免過多使用肌松藥而不及時加深麻醉。

2.3.2麻醉藥品錯誤、麻醉機故障及不恰當淺麻醉 Osborne等[23]發(fā)現(xiàn)，沒有及時發(fā)現(xiàn)設備故障和吸入藥物使用完畢從而導致患者發(fā)生術中知曉的比例分別為19%及38%。增加術中知曉發(fā)生率的其他常見原因包括麻醉藥使用錯誤、劑量錯誤、誘導時麻醉藥回流入液體、未連接麻醉藥、麻醉藥發(fā)生滲漏、麻醉氣體使用完畢等。不恰當?shù)臏\麻醉主要見于手術開始時未加深麻醉或麻醉深度未達到切皮需要、術中冰凍時由于無手術操作而減淺麻醉、手術縫皮時為使患者盡快蘇醒而過早停用麻醉藥等情況。

3 術中知曉的預防

3.1 術前評估

為降低術中知曉發(fā)生率，一個全面的術前評估是特別重要的，進行評估時應著重了解患者的高危因素，如前次知曉史、藥物濫用史、困難氣道等，進而根據(jù)患者術中知曉發(fā)生風險制定個體化的麻醉方案。另外麻醉醫(yī)師須提高對術中知曉的認識程度，如果患者有發(fā)生術中知曉的危險因素，則應告之有發(fā)生術中知曉的可能，并進行正確心里疏導，術后加強隨訪。

3.2 術前用藥

研究表明術前使用苯二氮卓類藥物可降低術中知曉率[11，26]。苯二氮卓類具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，因此術前使用比如咪達唑侖等可以緩解患者焦慮情緒，從而降低術中知曉的發(fā)生率。但也有相關報道[7]不支持該結論，認為苯二氮卓類產生的順行性遺忘作用違背了倫理道德。

3.3 麻醉方式的選擇

TIVA是術中知曉的高危因素，故麻醉醫(yī)師應盡量避免，若使用則須嚴密監(jiān)測患者生命體征變化及鎮(zhèn)靜深度。目前推薦使用靜吸復合麻醉，因為揮發(fā)性吸入麻醉藥有較強的意識抑制作用，可消除患者內隱記憶。另外肌松藥的不恰當使用會掩蓋患者術中麻醉藥物衰減而發(fā)生的體動，故應謹慎使用。

3.4 避免人為錯誤及機器故障

麻醉醫(yī)師應在實施每一臺麻醉之前應充分檢查麻醉機、監(jiān)護系統(tǒng)及各給藥系統(tǒng)的運行是否正常，通過檢查機器是否故障可以大幅度減少術中知曉的發(fā)生。另一方面，藥物滲漏、監(jiān)護儀顯示錯誤、微量泵故障等也會影響患者體內麻醉藥物濃度從而發(fā)生術中知曉。此外，麻醉醫(yī)師應時刻關注手術進程，在刺激較大的手術操作之前應加深麻醉，還應避免提前停藥導致的知曉。以上人為錯誤均可完全避免，所以麻醉醫(yī)師必須具有責任心，并隨時保持警惕心，避免注意力不集中、慌亂及過度疲勞[26]。

3.5 術中監(jiān)測

目前還沒有一項能準確評估麻醉深度的指標，單純認為加深麻醉就能達到預防術中知曉的目的是不正確的，臨床上也在積極尋找監(jiān)測方法，現(xiàn)主要用于評估麻醉深度的指標從監(jiān)測生命體征到腦電圖、聽覺誘發(fā)電位(AEP)、雙頻譜指數(shù)(BIS)、呼氣末麻醉氣體濃度(ETAC)、熵、麻醉指數(shù)等，但臨床上主要使用BIS及ETAC。B-Aware試驗[24]是第一個研究BIS與術中知曉關系的前瞻性隨機對照試驗，結果BIS監(jiān)測組知曉率為2/1225(0.17%)，對照組為11/1238(0.91%)，表明術中BIS監(jiān)測可降低術中知曉的發(fā)生(P=0.03)。美國一項納入21 601人的大樣本、前瞻性、隨機對照試驗[9]顯示，BIS監(jiān)測組和ETAC組的術中知曉發(fā)生率沒有顯著差異，但后期的分析發(fā)現(xiàn)BIS值的監(jiān)測對術中知曉的預防仍有作用，尤其是對于術中知曉的高危人群。有研究[24，27]也表明，BIS最大可以減少高?；颊甙l(fā)生術中知曉率的80%。 Cochrane數(shù)據(jù)庫[28]的評價結果也提示BIS監(jiān)測對術中知曉有預防作用，而EATC的監(jiān)測對于吸入麻醉的患者也有益。但是對于BIS與EATC的監(jiān)測哪個更有利，目前仍不確定，也有研究[29]發(fā)現(xiàn)EATC組(2/2 852)術中知曉率低于BIS組(7/2 861)。術中知曉的預防仍是一個難題，BIS值對其的預防作用尚不清楚[30]。B-Aware、B-Unaware和BAG-RECALL試驗顯示，低BIS值可能與遠期死亡率有關。Radthk等[31]也發(fā)現(xiàn)，BIS值的監(jiān)測可以顯著降低術后瞻望的發(fā)生率。雖然用BIS值來評估麻醉深度仍缺乏可靠證據(jù)，但有研究表明，對于老人[32]及小兒[33]等麻醉藥劑量不易調控的高危患者，BIS的監(jiān)測對術中知曉的預防、術后瞻望的控制、生存率的提高都是有一定貢獻的。是否這些新興的監(jiān)測麻醉深度的指標或儀器可以作為客觀指標應用于臨床，并且達到預防術中知曉的目的，仍需要多中心、大樣本、前瞻隨機試驗來證實。

3.6 麻醉環(huán)境

在全麻術中知曉患者的隨訪中，聽覺占大多數(shù)，患者多講訴自己在術中聽到了手術醫(yī)生的談話、器械及機器的聲音。Dutton等[34]發(fā)現(xiàn)，抑制聽覺至少需要0.47 MAC的異氟醚，故應給患者營造良好的的手術環(huán)境，避免談論患者病情及術中冰凍結果等，手術間可適當增添輕松音樂來舒緩氣氛。Thiele等[35]在研究中雖然沒有發(fā)現(xiàn)環(huán)境噪音與術中BIS值有明確的相關性，但證實耳塞可降低患者術中BIS值。Tharahirunchot等[36]在研究中也發(fā)現(xiàn)耳塞可以降低術中知曉的發(fā)生。如果聽覺刺激真的可以影響麻醉深度，那么術中知曉的預防又有了新的方法。

4 結 語

“術中知曉”是全麻手術的嚴重并發(fā)癥，應引起所有臨床麻醉醫(yī)師的高度重視。目前其發(fā)生機制、發(fā)生率及預防方法均存在爭議，且對“術中知曉”的認識還不夠全面，主要包括以下幾方面：(1) 已有的研究很少涉及術中知曉的病因，雖然多數(shù)專家對其高危因素已達成共識，但國人的術中知曉率明顯高于國外水平的原因是否與遺傳基因有關等問題，仍須進一步研究。(2) 雖然目前公認的術中知曉率為0.1%～0.2%，但是內隱記憶或夢境是否參與術中知曉，仍存在爭議。Aean等[37]報道的一例孕婦在急診行全麻剖宮產時發(fā)生術中知曉，她在手術過程中感覺是被強奸后謀殺，術后產生極度恐懼，嚴重影響了生產后的情緒及性格。實際上這些都是她的夢境或者是錯覺，并不是術中發(fā)生的事情，但也給患者的情緒及生活產生了極大影響。(3) 目前尚無一種監(jiān)測麻醉深度的儀器可以完全避免術中知曉的發(fā)生，BIS、AEP、ETAC、熵、麻醉指數(shù)等的監(jiān)測是否可以預防其發(fā)生，仍需要進一步研究。

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2015-07-20

2015-08-27

衛(wèi)生部國家臨床重點?？平ㄔO項目[財設(2011)170]；重慶市重點學科項目[渝衛(wèi)科教(2007)2]

李靜(1990-)，女，四川眉山人，在讀碩士研究生。E-mail:461857615@qq.com

劉丹彥 E-mail:liudanyan418@qq.com

李靜，劉丹彥.全麻術中知曉研究相關進展[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2015，34(6)：1029-1033.

R614

A

1671-6264(2015)06-1029-05

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．038