王成龍，湯文浩

( 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

直腸癌術(shù)后吻合口漏影響因素的探討分析

王成龍，湯文浩

( 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210009)

直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與高齡、大量吸煙、肥胖、糖尿病、術(shù)前放化療、術(shù)者技術(shù)不熟練、吻合器選用不當(dāng)、J型貯袋吻合、圍術(shù)期輸血和補液過多、腫瘤位置偏低、腫瘤分期偏晚等眾多因素有關(guān)；而保留左結(jié)腸動脈、吻合口染色測試、轉(zhuǎn)流性造口術(shù)、結(jié)腸內(nèi)旁路技術(shù)、放置肛管引流、擴肛治療等措施可減少吻合口漏的發(fā)生。作者就直腸癌術(shù)后吻合口漏影響因素的研究進展作一綜述。

直腸癌； 吻合口漏； 影響因素； 綜述

隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷成熟及雙吻合器的廣泛使用，直腸癌手術(shù)的保肛率逐漸提高，但由此帶來的術(shù)后吻合口漏問題卻沒有相應(yīng)減少。關(guān)于吻合口漏，國際直腸癌研究小組的定義是：由于結(jié)直腸或結(jié)腸肛管吻合處腸壁完整性缺失，而造成的腸腔內(nèi)外相通，包括J型貯袋或橫結(jié)腸造口處發(fā)生的漏及吻合口附近的盆腔膿腫[1]。吻合口漏是直腸癌保肛術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，不但增加了患者的痛苦、住院時間及治療費用，而且還有可能造成吻合口狹窄及排便功能障礙，甚至引起腫瘤局部復(fù)發(fā)和患者死亡[2-3]。吻合口漏的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)，但各文獻的報道卻不盡相同。因此，作者對影響直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生因素的研究進展作一綜述。

1 直腸癌術(shù)后吻合口漏的診斷

吻合口漏可發(fā)生于術(shù)后24 h至術(shù)后3周，大多發(fā)生在術(shù)后5～10 d。通常認為出現(xiàn)下列情況之一即可考慮為吻合口漏[4-6]：(1) 直腸指檢時觸及吻合口有明顯缺損；(2) 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液或吻合口周圍盆腔膿腫；(3) 女性患者術(shù)后陰道有氣體或腸內(nèi)容物排出；(4) 盆腔引流物的量突然增多，性狀變?yōu)榧S汁樣；(5) 術(shù)后不明原因持續(xù)發(fā)熱，或體溫正常后再度升高，并伴不同程度的腹膜炎體征。

2 增加直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險因素

2.1 患者自身因素

2.1.1高齡 Yang等[7]對753例直腸癌保肛手術(shù)患者的多因素研究發(fā)現(xiàn)，65歲及以上患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率明顯高于65歲以下的患者(P<0.001;OR11.880;95%CI4.727～29.858)。這可能由于高齡患者生理功能減退，新陳代謝降低，對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)適應(yīng)性降低，組織再生和愈合能力下降，加上罹患多種并發(fā)癥，所以發(fā)生率較高。

2.1.2大量吸煙 大量吸煙可引起患者組織血管收縮，引起血液中氧輸送下降，引起血小板黏附聚集，微血栓形成，影響組織的血流及氧供，造成吻合口處膠原沉著減少、張力降低，妨礙吻合口的愈合。Kim等[4]選取215例腫瘤距肛緣10 cm以內(nèi)的未放化療患者進行多因素分析即發(fā)現(xiàn)，吸煙超過40年的患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏及狹窄的風(fēng)險明顯增高。

2.1.3肥胖 Aytac 等[8]選取157例肥胖患者，將年齡、性別、ASA分級、腫瘤位置和分期與非肥胖者按照1∶2匹配，進行歷史性隊列研究,結(jié)果顯示肥胖患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險高于非肥胖患者(P=0.003)。這可能因為肥胖患者的腸脂垂在吻合時極易嵌入吻合端而影響術(shù)后愈合，或其肥厚的結(jié)腸系膜在跨越前凸的骶岬時因張力壓迫而影響了吻合口血供。

2.1.4糖尿病 糖尿病患者容易發(fā)生吻合口漏是因為：機體抗感染能力較差，易發(fā)生感染和炎癥反應(yīng)；組織營養(yǎng)利用低，自我修復(fù)及愈合能力差；易合并小動脈硬化，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。袁榮華等[9]對49例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者行Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病是吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素(OR1.190)。無獨有偶，任磊等[10]通過對249例低位直腸癌前切術(shù)患者行單因素分析也得到了相同的結(jié)果。

2.2 手術(shù)相關(guān)因素

2.2.1術(shù)前放化療 雖然輔助放化療可以使腫瘤降期、減少轉(zhuǎn)移、降低復(fù)發(fā)，但化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時也可引起正常細胞的損傷或壞死，致使術(shù)后切緣生長緩慢，愈合能力下降；而放療則可使局部組織水腫、纖維化，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，增加手術(shù)難度，還可使血管內(nèi)皮變性，形成血栓，影響吻合口血供，造成吻合口漏。這點在許多文獻[6，11-13]均有報道。

2.2.2術(shù)者技術(shù)不熟練 無疑，術(shù)者對于直腸解剖的認識、腸管游離的尺度、吻合器的選用、引流管的放置等是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵，同時也是吻合口漏發(fā)生與否的重要因素。叢志杰等[14]對738例直腸癌保肛手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸?？菩g(shù)者手術(shù)吻合口漏發(fā)生率顯著低于非專科術(shù)者(3.9%vs11.3%，P=0.031)。

2.2.3吻合器選用不當(dāng) 當(dāng)選擇的吻合器型號偏大時可導(dǎo)致腸壁菲薄或撕裂，引起術(shù)后吻合口狹窄，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腸梗阻；當(dāng)吻合器對合過松時可引起吻合不全，留有漏口，對合過緊時可引起腸壁壓榨，造成組織糜爛； 當(dāng)吻合次數(shù)過多時，可引起腸管嚴(yán)重水腫，影響愈合，Park等[6]報道腹腔鏡手術(shù)吻合超過4次時漏的發(fā)生將增加6倍(HR 6.181)。

2.2.4 J型貯袋吻合 J型貯袋在改善患者術(shù)后排便方面具有一定的優(yōu)勢，但卻伴有較高的吻合口漏。可能因為縱行切開同一段腸管時引起了局部缺血，影響了吻合口的灌注，以及多處吻合時造成交叉撞訂，引起吻合不全，存在孔隙[15]；也可能因為同一腸段多處切開，容易發(fā)生炎癥、水腫，或者J型貯袋暫存的結(jié)腸內(nèi)殘留的糞便，容易引起吻合口感染。

2.2.5圍術(shù)期輸血 輸血可能引起全身炎癥反應(yīng)和炎癥介質(zhì)濃度變化。Warschkow等[12]對527例患者行歷史性隊列研究，并采用局部加權(quán)回歸散點平滑法及靴值分析法進行分析發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期失血量超過150 ml，以及術(shù)中、術(shù)后輸血≥3 U與吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險有著明顯的關(guān)系，并推測術(shù)中輸血為吻合口漏的起因，而術(shù)后輸血則是其征兆。

2.2.6補液過多 Boesen 等[16]選擇124例非急診、非腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期72 h內(nèi)補液量超過8 000 ml時吻合口漏的風(fēng)險較高(OR3.20，P=0.049)，超過8 500 ml時風(fēng)險進一步增高(OR3.86，P=0.019)；Schnuriger等[17]通過對92例因外傷行結(jié)腸吻合，并予重癥監(jiān)護≥72 h的患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期72 h靜脈補晶體液超過10.5 L時，吻合口漏的風(fēng)險升高5倍(OR5.26，P=0.033)。分析原因可能是，過多液體的輸入加重了吻合口處水腫，影響了其愈合。

2.3 腫瘤相關(guān)因素

2.3.1腫瘤位置較低 腫瘤位置越低，需要清除的腸系膜及血管吻合支就越多，術(shù)后吻合口的血供就越差，其抗感染及愈合能力就越差；腫瘤位置越低，吻合平面就越低，吻合時的張力就越大，吻合口漏風(fēng)險越高。這些在很多研究[6-7，12，18-19]中都能得到證實。

2.3.2腫瘤分期較晚 Park 等對11個研究中心的1 069例腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)患者的研究[6]指出，晚期腫瘤與高吻合口漏成相關(guān)性(HR2.520)。原因可能是分期晚的腫瘤體積較大，常常需要擴大切除范圍，甚至遠斷端還可能有癌細胞殘留，導(dǎo)致直腸遠端血液和淋巴液回流受阻，引起腸壁水腫，愈合能力減弱；再加上術(shù)后吻合口周圍殘留的腔隙容易積液，如果引流不充分，將增加局部感染可能，導(dǎo)致吻合口漏。

除上所述，吻合口漏的發(fā)生還與男性、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂[20]、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、手術(shù)時間過長、腫瘤體積過大以及腎衰竭[21]等有關(guān)。但這些研究大多樣本量較少，研究設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，研究因素間相互影響，有待進一步證實。

3 減少直腸癌術(shù)后吻合口漏的保護因素

3.1 術(shù)中保留左結(jié)腸動脈

日本學(xué)者Hinoi等[22]研究了28個中心的888例術(shù)前無放化療史的腹腔鏡輔助下中低位直腸癌保肛手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，保留左結(jié)腸動脈能減少吻合口漏的發(fā)生，并建議術(shù)中保留左結(jié)腸動脈。保留左結(jié)腸動脈，有利于保證吻合口處血供及氧供，增強抗感染及愈合能力，防止腸管缺血、壞死。

3.2 吻合口漏氣或染色測試

指在腸道吻合之后，腹部手術(shù)組用腸鉗于吻合口上方夾閉腸管，盆腔注滿水。經(jīng)肛門向直腸內(nèi)注氣或注入染料，觀察盆腔內(nèi)有無氣體或染料外溢。該方法的好處在于能夠及早發(fā)現(xiàn)有無吻合口漏的存在，定位準(zhǔn)確，以便及時修補，減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，避免二次手術(shù)。Chen等[23]通過回顧性研究76例術(shù)中行吻合口染色測試的未行轉(zhuǎn)流性造口的患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中測試陰性的患者，術(shù)后均未發(fā)展成吻合口漏，而術(shù)中測試陽性的11例患者中僅有1例發(fā)展成盆腔膿腫，證實了該方法的可行性和有效性。

3.3 轉(zhuǎn)流性造口術(shù)

包括橫結(jié)腸襻式造口術(shù)、末段回腸襻式(置管)造口術(shù)。雖然不少文獻[2，4，12，14，24]報道轉(zhuǎn)流性造口可以減少吻合口漏的發(fā)生，但是由于術(shù)者大多選擇風(fēng)險高的患者行預(yù)防性造口，使得研究中患者的構(gòu)成存在一定的不對稱性，影響了研究質(zhì)量，而且還有學(xué)者指出造口本身會降低患者生活質(zhì)量，增加術(shù)后并發(fā)癥及治療費用。因此，對于是否有必要通過預(yù)防性造口來減低吻合口漏的發(fā)生，目前仍存在較大爭議。

3.4 結(jié)腸內(nèi)旁路技術(shù)

即利用可分解生物吻合環(huán)將避孕套固定于吻合口近端結(jié)腸內(nèi)，然后將避孕套拉出肛門。該技術(shù)主要借助避孕套隔離吻合口與腸腔內(nèi)容物，從而保護吻合口。屠世良等[25]對119例經(jīng)腹切除行低位吻合的直腸癌患者研究證實，該技術(shù)與回腸造瘺相比，可有效減低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率及其癥狀，同時也可顯著減少因廢用而導(dǎo)致的吻合口狹窄情況。

3.5 正確放置引流管

Akiyoshi等[18]選取363例腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)患者進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，盆腔引流的缺失是腹腔鏡下直腸癌手術(shù)術(shù)后吻合口漏的獨立因素(P=0.0225；OR3.814；95%CI1.207～12.644)。由此可見，只有正確放置肛管及骶前引流管，才可有效引流腸內(nèi)氣體及內(nèi)容物，減少對吻合口的刺激，降低直腸靜息壓，減低吻合口漏的風(fēng)險；而且，放置引流管還有助于術(shù)后觀察有無出血及吻合口漏等情況的發(fā)生。

3.6 術(shù)后擴肛治療

手術(shù)可使腸壁肌肉和神經(jīng)叢失去連續(xù)性，引起腸管運動不協(xié)調(diào)，肛管括約肌持續(xù)收縮，導(dǎo)致直腸靜息壓增加，沖擊未完全愈合的吻合口，發(fā)生吻合口漏。高峰等[26]對192例直腸癌保肛患者于術(shù)后48 h至術(shù)后7～9 d行擴肛治療，每次持續(xù)時間約2 min，肛管擴張至可容納3指，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后擴肛治療可適當(dāng)減低直腸靜息壓力，減少吻合口漏的發(fā)生(2.56%vs6.01%)。但吳揭等[27]認為,擴肛可能牽扯到吻合口(尤其是低位吻合)，增加吻合口張力，所以他們提出術(shù)中部分切斷肛門內(nèi)括約肌以減少吻合口漏的發(fā)生。

另外，吻合口加強縫合、吻合口處使用生物蛋白膠、術(shù)后早期應(yīng)用生長抑素和止瀉藥物等方法也有助于減少吻合口漏的發(fā)生，但該類報道樣本量較少，類似文獻欠缺，可信性一般，仍需更多更好的研究證實。

4 小 結(jié)

吻合口漏是直腸癌保肛手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然既往關(guān)于增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生的研究很多，但是關(guān)于如何減少其發(fā)生的研究卻寥寥無幾，而且不同研究單位報道的全面性不盡相同，研究結(jié)論也莫衷一是；所以亟待出現(xiàn)更多更好的研究，以供臨床醫(yī)生參考。臨床醫(yī)生只有合理參考文獻，根據(jù)各病例特點，嚴(yán)格掌握保肛指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強管理[28]，才能較少吻合口漏的發(fā)生。

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2015-06-04

2015-08-19

王成龍(1989-)，男，山東青島人，在讀碩士研究生。E-mail:15150667078@139.com

湯文浩 E-mail:tang_wh26@126.com

王成龍，湯文浩.直腸癌術(shù)后吻合口漏影響因素的探討分析[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，34(6)：1033-1036.

R735.3

A

1671-6264(2015)06-1033-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.06．039