李井泉，梁杰雄

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 普外科，北京 100029)

·論 著·

不同類型胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的臨床研究

李井泉，梁杰雄

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 普外科，北京 100029)

目的:研究不同類型胃轉(zhuǎn)流術(shù)(GBP)對(duì)2型糖尿病的治療效果。方法:將符合條件的2型糖尿病患者隨機(jī)分為胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組和胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組，以血糖和糖化血紅蛋白的變化、手術(shù)并發(fā)癥以及手術(shù)時(shí)間作為觀察指標(biāo)。結(jié)果：兩組血糖和糖化血紅蛋白在術(shù)后6個(gè)月均下降，且在12個(gè)月后保持穩(wěn)定，胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組和胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組的完全緩解率分別為88.7%和86.4%；與胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)相比，胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)具有手術(shù)操作方便、并發(fā)癥少以及手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論：胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)2型糖尿病治療有效，這種術(shù)式安全、簡(jiǎn)便，可以在臨床上推廣應(yīng)用。

胃轉(zhuǎn)流術(shù)；2型糖尿?。化熜?；手術(shù)時(shí)間；并發(fā)癥

胃轉(zhuǎn)流術(shù)(gastric bypass， GBP)是治療肥胖合并2型糖尿病患者的理想選擇，胃轉(zhuǎn)流術(shù)將胃和小腸的連接方式發(fā)生改變，在控制體重的同時(shí)能夠控制血糖[1]。研究認(rèn)為，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后腸道肽類激素的變化在改善葡萄糖代謝方面可能發(fā)揮著重要的作用[2]。目前，胃轉(zhuǎn)流術(shù)主要采用胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，胃空腸襻式吻合術(shù)也可以使食物的運(yùn)行方式發(fā)生改變，理論上這種術(shù)式也可能對(duì)影響血糖代謝的內(nèi)分泌激素產(chǎn)生作用。本研究比較了胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)和胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療效果，為臨床上采用合理的術(shù)式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組患者均簽署知情同意書。將符合條件的2型糖尿病患者分為兩組:胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組(n=57)和胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組(n=59)。入組標(biāo)準(zhǔn):符合WHO有關(guān)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol·L-1和(或)餐后血糖(hPG)≥11.1 mmol·L-1)，體重指數(shù)(BMI)≥28 kg·m-2，年齡≤65歲，無(wú)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):有外科手術(shù)禁忌者，BMI<25 kg·m-2；空腹胰島素(FINS)水平低于正常1/3者為絕對(duì)禁忌證。

所有患者均接受胰島素和(或)口服藥物治療。胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組中有39例患者接受胰島素治療，12例接受口服藥物治療，6例同時(shí)接受胰島素和口服藥物治療；13例患者同時(shí)合并糖尿病并發(fā)癥，其中8例合并高血壓，2例合并糖尿病皮膚病變，3例同時(shí)合并高血壓和周圍神經(jīng)病變。胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組中43例患者接受胰島素治療，10例接受口服藥物治療，6例同時(shí)接受胰島素和口服藥物治療；14例患者同時(shí)合并糖尿病并發(fā)癥，其中9例合并高血壓，3例合并糖尿病皮膚病變，1例合并周圍神經(jīng)病變，1例同時(shí)合并高血壓和糖尿病皮膚病變。兩組患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 胃轉(zhuǎn)流方法

麻醉后取上腹部正中切口， 逐層進(jìn)腹后游離胃小彎及胃大彎。

胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組于賁門下方 4 cm 處將胃壁橫行閉合，使胃底與胃體相分隔；提起空腸，采用管式吻合器與近端胃小囊行端側(cè)吻合，輸入和輸出空腸段行側(cè)側(cè)吻合。胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組，胃閉合方式同上；近端胃小囊與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。兩組均行胃閉合而不離斷，殘胃容量為150～200 ml，轉(zhuǎn)流腸襻的長(zhǎng)度取決于胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，術(shù)后處理同常規(guī)胃腸道手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前測(cè)量身高及體重并計(jì)算BMI；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)FPG、餐后2小時(shí)血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及FINS；計(jì)算HOMA-IR[HOMA-IR=FPG(mmol·L-1)×FINS(mIU·L-1)/22.5]；術(shù)后1、 3、 6、 9、 12、15和18個(gè)月測(cè)定血糖和HbA1c。

1.4 評(píng)價(jià)方法

手術(shù)治療2型糖尿病臨床結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)按《中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[3]進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后血糖及HbA1c水平的變化

胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組，術(shù)前FPG為(9.8±1.5，7.6～12.3) mmol·L-1，2hPG為(18.5±2.2，13.6～21.8) mmol·L-1， HbA1c為(8.7±0.2，7.6～10.8)%；胃空腸Roux-en-Y轉(zhuǎn)流術(shù)組術(shù)前FPG為(9.6±1.5,8.3～11.6) mmol·L-1， 2hPG為(16.6±2.5,14.3～20.2) mmol·L-1，HbA1c為(8.4±0.1,7.2～10.6)%。

兩組患者術(shù)后6個(gè)月FPG、2hPG以及HbA1c均下降，且在12個(gè)月后保持穩(wěn)定(圖1、2、3)。兩組臨床結(jié)局見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后糖尿病并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸情況

胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組中，術(shù)前8例高血壓患者有5例術(shù)后血壓恢復(fù)正常，另3例無(wú)明顯變化；2例合并糖尿病皮膚病變患者中1例癥狀改善，另1例無(wú)明顯變化；3例術(shù)前同時(shí)合并高血壓和周圍神經(jīng)病變患者中1例癥狀緩解，2例無(wú)明顯變化。胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組中，術(shù)前9例高血壓患者有5例術(shù)后血壓恢復(fù)正常；3例合并糖尿病皮膚病變患者中2例癥狀改善，1例無(wú)明顯變化；1例術(shù)前合并周圍神經(jīng)病變者、1例同時(shí)合并高血壓和糖尿病皮膚病變者術(shù)后無(wú)明顯變化。見(jiàn)表2。

圖1 兩組術(shù)后FPG的變化

圖2 兩組術(shù)后2 hPG的變化

圖3 兩組術(shù)后HbA1c的變化

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間

胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組。胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組有2例術(shù)后發(fā)生胃輕癱，1例術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)保守治療后均緩解；胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組有3例患者發(fā)生胃輕癱，3例患者術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻，2例患者發(fā)生吻合口出血，經(jīng)保守治療后均緩解。雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間小于胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組。見(jiàn)表3。

表2 兩組臨床結(jié)局和并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸情況 例

注:括號(hào)內(nèi)為百分比

3 討 論

腸道在葡萄糖代謝方面發(fā)揮著巨大的作用[4]，從胚胎發(fā)育上看，小腸與胰腺均來(lái)自于胚胎的內(nèi)胚層，因此小腸和胰腺極可能具有相似的內(nèi)分泌功能[5]。已有研究發(fā)現(xiàn):上消化道的K細(xì)胞分泌的葡萄糖依賴性胰島素釋放肽(GIP) 和下消化道的L細(xì)胞分泌的胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)是2種重要的調(diào)節(jié)葡萄糖代

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間比較

注:括號(hào)內(nèi)為百分比

謝的腸道肽類激素[6]；胃轉(zhuǎn)流術(shù)后早期2型糖尿病患者GIP和GLP-1的分泌水平以及對(duì)胰島素分泌的促進(jìn)作用都有顯著提高[2]，且保持一定的穩(wěn)定性和持久性[7]；胃轉(zhuǎn)流術(shù)后GIP和GLP-1分泌水平發(fā)生的變化早于體重發(fā)生的變化[2]。還有研究顯示，盡管手術(shù)和節(jié)食都能夠使空腹血糖以及胰島素水平下降，但胃轉(zhuǎn)流術(shù)后患者在體重發(fā)生變化之前餐后血糖就已經(jīng)發(fā)生了變化，因此推測(cè)至少在部分患者中，因手術(shù)本身所引起的熱量攝入減少、體重減輕對(duì)2型糖尿病的治療作用處于次要地位[8]，而術(shù)后刺激胰島素分泌的主要因素可能與早期食物對(duì)空腸的刺激引起GIP的分泌，或因食物運(yùn)行后直接刺激回腸的L細(xì)胞分泌GLP-1有關(guān)[9]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，不同類型的胃轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)2型糖尿病治療的有效率為79.7%～95.1%，這些術(shù)式包括胰膽分流術(shù)(Biliopancreatic diversion)、胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù) (Roux-en-Y GBP)以及胃成形術(shù)(Gastroplasty) 等[1]。胃轉(zhuǎn)流術(shù)改變了胃與小腸的連接方式，由此改變了食物消化的運(yùn)行路線。這種術(shù)式治療2型糖尿病的確切原理還不十分清楚，但可以肯定的是，術(shù)后腸促胰島素/抑制激素等內(nèi)分泌因素的變化是血糖能夠得到控制的根本原因[10]。本研究結(jié)果顯示，胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)與胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)2型糖尿病的治療效果相同(治愈率分別為88.7% 和86.4%)，因此，胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)與其他轉(zhuǎn)流術(shù)式一樣能夠?qū)τ绊懷谴x的內(nèi)分泌激素產(chǎn)生影響，從而對(duì)2型糖尿病起到治療的作用。

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，其發(fā)病率高，發(fā)生隱匿，并發(fā)癥多，致殘致死率高[11]。胃轉(zhuǎn)流術(shù)最初主要用于肥胖患者的減肥治療，研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者術(shù)后在體重減輕之前，一些因肥胖引起的伴發(fā)疾病即可緩解甚至治愈，如糖尿病、高血壓和高脂血癥等[12]，因此，有學(xué)者認(rèn)為胃轉(zhuǎn)流術(shù)不僅僅是一種減重手術(shù)，而是一種代謝性手術(shù)[13]。本研究結(jié)果顯示，胃轉(zhuǎn)流術(shù)后隨著血糖的控制，糖尿病并發(fā)癥也得到了改善，在胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組和胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)組糖尿病并發(fā)癥的改善率分別達(dá)到了53.8% 和50.0%。本研究結(jié)果顯示，胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù)(5.7%vs13.6%)，胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)的手術(shù)時(shí)間短于胃空腸Roux-en-Y吻合轉(zhuǎn)流術(shù) [(2.1±0.2)hvs(2.6±0.1)h]，這現(xiàn)可能與胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)較胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)操作簡(jiǎn)單、對(duì)腹腔臟器的損傷較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩種不同類型的胃轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)2型糖尿病有相同的治療效果，胃空腸襻式吻合轉(zhuǎn)流術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Clinical study of different gastric bypass in type 2 diabetes

LI Jing-quan，LIANG Jie-xiong

(DepartmentofGeneralSurgery，BeijingAnzhenHospital，CapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing100029,China)

Objective: To evaluate the effectiveness of different types of gastric bypass(GBP) in treatment of type 2 diabetes. Methods: Patients with type 2 diabetes were randomly divided into two groups and treated with gastrojejunal loop anastomosis bypass or gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass. Blood glucose and glycated hemoglobin alterations， operation complications and operation time were observed. Results: Blood glucose and glycated hemoglobin were decreased at 6 month and were stable at 12 month after the operation in both groups. The complete response rate was 88.7% in gastrojejunal loop anastomosis bypass group and 86.4% in gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass group. Gastrojejunal loop anastomosis bypass had the advantages of easier implementation， fewer operation complications and shorter operation time compared with gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass. Conclusion: Gastrojejunal loop anastomosis bypass is effective in treatment of type 2 diabetes. It is safe and easier to implement， the method is worthy of clinical popularization.

gastric bypass; type 2 diabetes; effectiveness; operation time; complication

2015-02-28

2015-03-11

李井泉(1969-)，男，山西朔州人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。E-mail:lijingquan2008@163.com

李井泉 E-mail:lijingquan2008@163.com

李井泉，梁杰雄.不同類型胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病的臨床研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2015，34(3)：407-410.

R656.61

A

1671-6264(2015)03-0407-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.019