謝松梅 周同葵 鞏夢童 龔桂榮

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院整形美容科，江蘇 徐州221009）

顏面部軟組織凹陷對容貌有嚴(yán)重影響，給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)，自體脂肪顆粒注射移植充填治療面部軟組織凹陷在我國已經(jīng)有10余年的發(fā)展，技術(shù)不斷進(jìn)步成熟。自體脂肪顆粒注射移植術(shù)是指將患者脂肪較豐厚的部位，如腹、臀、大腿或上臂等處的脂肪，用濕性真空吸脂方法吸出，經(jīng)過特殊處理成純凈脂肪顆粒后，注射植入需要改變的有缺陷的受區(qū)，完善受區(qū)形態(tài)的一種手術(shù)方法［1］。我科2010年2月－2014年6月對31例面部軟組織凹陷患者實(shí)施自體脂肪顆粒移植術(shù)，獲得了良好的治療效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共31例，其中，男性6例，女性25例；年齡19～41歲。其中，顳部凹陷14例，面頰部凹陷8例，上瞼凹陷3例，前額凹陷6例。外傷后引起面部軟組織凹陷20例，先天發(fā)育障礙11例。上述部位注射自體脂肪顆粒1～3次，平均2次。

1.2 手術(shù)方法 皮膚常規(guī)消毒，腫脹麻醉后，用3.0mm的鈍頭吸管，用20mL注射器吸脂，負(fù)壓控制在20mL注射器內(nèi)3～5mL左右真空。在皮下脂肪層由深向淺采用扇形往復(fù)抽吸，抽吸量視術(shù)前設(shè)計(jì)量而定。供區(qū)常規(guī)加壓包扎。在無菌狀況下，將所獲脂肪顆粒洗去血跡，破碎脂肪細(xì)胞和脂滴剪碎抽取物中纖維條索物后，生理鹽水反復(fù)漂洗、靜置、分層后，取中層飽滿的脂肪顆粒作注射移植用，在標(biāo)記的注射范圍內(nèi)，采用多層次、多隧道、多點(diǎn)位的注射方法，邊退針邊緩慢、均勻地注入脂肪顆粒，使脂肪均勻分布在填充區(qū)域，并用手輕輕撫平塑形，注射量多于缺損量40%需要量，縫合傷口并適度加壓包扎。

1.3 結(jié)果 31例患者經(jīng)過1～3次脂肪注射填充均達(dá)到了理想效果。其中5例顳部凹陷，2例面頰部凹陷患者經(jīng)過3次注射填充，9例顳部凹陷，6例面頰部凹陷，3例前額凹陷，1例上瞼凹陷患者經(jīng)過2次注射填充，其余患者經(jīng)過1次注射填充。術(shù)后隨訪，未發(fā)現(xiàn)有硬結(jié)、感染，面部填充區(qū)域手感柔軟效果滿意。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 參與術(shù)前病例討論，充分了解手術(shù)醫(yī)生的構(gòu)思，熟悉手術(shù)步驟完善術(shù)前器械、物品準(zhǔn)備。詳細(xì)告知患者手術(shù)治療方案、基本操作步驟、預(yù)后情況及成功案例，指導(dǎo)患者手術(shù)各階段的配合要點(diǎn)，樹立客觀的期望值。護(hù)士充當(dāng)著美容心理咨詢師的角色，要用心理溝通和人際關(guān)系等軟技能［2］幫助患者打消顧慮、建立對手術(shù)的信心。嚴(yán)格為患者保密，使患者產(chǎn)生信賴和安全感，讓他們有充分的心理準(zhǔn)備，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前晚囑患者洗澡，吸脂區(qū)注射區(qū)皮膚清潔無炎癥，留取術(shù)前照片，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為22～24℃。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 術(shù)中監(jiān)護(hù) 常規(guī)消毒局部麻醉加腫脹麻醉后，取分腿仰臥位，雙下肢用無菌巾繃帶包裹，以利于手術(shù)野暴露，便于操作。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，心電監(jiān)護(hù)每隔30min監(jiān)測1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。重視患者的自身感受，通過放背景音樂、談話、暗示等手段幫助分散患者的注意力，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者輕松、愉快地度過手術(shù)期。

2.2.2 抽吸脂肪，純化處理 目前脂肪的獲取有機(jī)械負(fù)壓抽吸、注射器吸取及手術(shù)切取脂肪塊剪碎成脂肪顆粒等方法。用專用吸脂針接20mL注射器負(fù)壓控制3～5mL左右真空，在皮下脂肪層由深層向淺層扇形反復(fù)抽吸，密切觀察注射器內(nèi)抽吸物的顏色，若為鮮紅色，應(yīng)立即提醒醫(yī)生改變抽吸方向和深度，取得所需足量脂肪顆粒。將注射器內(nèi)的脂肪倒入無菌棉墊內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗、過濾，去除血液及雜質(zhì)，洗盡已破壞的脂肪細(xì)胞、脂滴等。靜置3次較大的脂肪組織應(yīng)予以剪碎，使注射器內(nèi)存留淡黃色的脂肪顆粒。

2.2.3 脂肪顆粒的移植及護(hù)理 受區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，術(shù)中操作必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，根據(jù)凹陷的范圍和皮膚的薄厚選擇不同粗細(xì)的針頭，呈扇形以多隧道、多層次，邊退針邊注射方式緩慢注入到腔隙中，盡量縮短脂肪顆粒離體時(shí)間，護(hù)士準(zhǔn)確記錄移植時(shí)間及注入量。詢問患者有無不適，脂肪顆粒移植后，局部用濕細(xì)紗布輕揉表面，使脂肪分布均勻，與受區(qū)充分接觸，增加脂肪細(xì)胞活性，預(yù)防硬結(jié)發(fā)生，達(dá)到理想的塑形。由巡回護(hù)士手持化妝鏡讓患者自己觀察注射效果，并用彈性繃帶包扎固定。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 吸脂術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脂肪栓塞，其癥狀在術(shù)后24～72h內(nèi)發(fā)生，術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸，24h內(nèi)臥床輕度活動(dòng)及按摩肢體、屈伸抬腿，促進(jìn)局部血液循環(huán)。自體脂肪移植也伴隨一定比例的并發(fā)癥，如發(fā)炎、感染、脂肪吸收、脂肪壞死、液化、鈣化等問題。術(shù)后早期可能發(fā)生疼痛、水腫、面部淤青，煩躁失眠等不適，護(hù)理人員予解釋安慰，監(jiān)測生命體征變化，指導(dǎo)患者放松等以提高應(yīng)對能力。密切觀察手術(shù)部位變化，發(fā)現(xiàn)有紅、腫、熱、痛、波動(dòng)感、表面凹凸不平時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5d，口服維生素C和維生素E，以輔助脂肪細(xì)胞成活［3］。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 供區(qū)護(hù)理 脂肪抽吸部位加壓包扎壓迫止血，囑患者穿合適的彈力緊身衣3～6個(gè)月，起到壓迫和塑形作用，敷料要平整，壓力要均勻。密切觀察傷口滲液情況，術(shù)后1～2d脂肪抽吸部位可有淡紅色液體滲出，24h滲出最為顯著，在臥床休息期間要做好襯墊，避免污染床鋪，告訴患者不可自行松開加壓的彈性繃帶，以免造成皮下血腫或影響塑形。每天換藥，更換敷料，術(shù)后7d拆線。

2.3.2 受區(qū)護(hù)理 脂肪顆粒注射完畢后，用濕細(xì)紗布輕揉表面，使脂肪均勻分布受區(qū)，用紗布和繃帶加壓包扎，起到壓迫止血和防止脂肪移位的作用，注意加壓包扎的松緊度，根據(jù)腫脹消退情況隨時(shí)調(diào)節(jié)松緊度，術(shù)后第3天后改用網(wǎng)球頭帶加壓，松緊度以張開后伸進(jìn)2指為度。術(shù)后患者會(huì)有輕微的脹痛，予以解釋安慰，觀察受區(qū)情況。術(shù)后3～7d采用理療促進(jìn)水腫吸收，紅外線強(qiáng)大的滲透力可以深入皮下組織，溫暖身體內(nèi)部，賦予細(xì)胞力量［4］。

2.4 出院指導(dǎo) 術(shù)后2周內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)填充區(qū)不均勻，可在突出部位稍用力按壓，促進(jìn)變平，切不可強(qiáng)行用力按壓導(dǎo)致脂肪移位。睡覺時(shí)盡量仰臥，避免俯臥位，以免移植組織受壓。告知患者術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)可能發(fā)生色素沉著，移植量過多或不足，移植區(qū)結(jié)節(jié)等情況。術(shù)后恢復(fù)需要3～6個(gè)月，術(shù)后7d、2周、4周、3月及1年按時(shí)復(fù)診，加強(qiáng)電話回訪，留取術(shù)后照片。如因填充區(qū)不均勻，脂肪部分吸收等原因效果不滿意，可在6～12個(gè)月后做二次填充。

3 小結(jié)

自體脂肪顆粒注射移植充填面部軟組織凹陷，具有創(chuàng)傷小、供受區(qū)瘢痕小。受區(qū)形態(tài)均勻自然、具有可重復(fù)性、技術(shù)操作簡單、不需附加切口、易于塑形且可終生存活等優(yōu)點(diǎn)［5］。但存在著脂肪移植后吸收及存活率低的問題，其中供區(qū)部位、脂肪顆粒離體時(shí)間、注射方法、手術(shù)室環(huán)境等均會(huì)影響脂肪顆粒存活率。有研究［6］表明：在臨床脂肪顆粒注射移植中采用注射器法最佳。選擇大腿內(nèi)外側(cè)脂肪作為首選的脂肪來源，研究發(fā)現(xiàn)大腿處的脂肪組織脂蛋白酶活性高于臀部、下腹部、上腹部依次遞減［7］。脂肪獲取后暴露脂肪組織的時(shí)間不宜超過60min，這個(gè)時(shí)間段的脂肪細(xì)胞移植效果最好，120min后脂肪細(xì)胞形態(tài)發(fā)生很大變化，并足以影響脂肪移植手術(shù)的成敗［8］。正確的手術(shù)配合是提高脂肪顆粒存活率，降低并發(fā)癥的有力保障。手術(shù)前，要充分與患者溝通，了解其對手術(shù)的期望值，做好心理護(hù)理及術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中密切配合手術(shù)，觀察患者生命體征變化，強(qiáng)化無菌觀念，準(zhǔn)確記錄腫脹液量和脂肪填充量；術(shù)后做好一般護(hù)理，供區(qū)、受區(qū)的觀察與護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，做好出院指導(dǎo)，使患者平穩(wěn)地渡過圍手術(shù)期，達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果。

［1］李赴朝，丁芷林.脂肪抽吸與脂肪移植術(shù)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：7.

［2］吳在德，鄭樹.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：5.

［3］于波，杜太超，邵禎，等.自體脂肪移植在改善面部容貌中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2013，8（4）：249－251.

［4］劉向文，代金榮，常秀芬.紅外線照射對自體脂肪移植面部年輕化患者的臨床效用觀察［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（12）：1871.

［5］安彩霞，喬星，普熊明，等.自體顆粒脂肪移植在美容外科中的應(yīng)用探討［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18（12）：1727－1729.

［6］張新合，郭東來，高建華.取材方法對脂肪細(xì)胞損傷程度的人體觀察［J］.中華整形外科雜志，2001，17（5）：290－291.

［7］Xie Y－Zheng D，Li Q，et al.The effect of centrifugation on viability of fat grafts：an evaluation with the glucose transport test［J］.Plast Reconstr Aesther Surg，2010，63（3）：482－487.

［8］Sherrell J Aston，Douglas S.Steinbrech，et al.Walden：Aesthetic Plastic Surgeey［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：699.