陶妍志

（四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都610041）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是用組織相容性與機械性能良好的材料制作的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，來置換嚴(yán)重?fù)p傷的關(guān)節(jié)［1］，該手術(shù)具有解除受損處髖關(guān)節(jié)的疼痛，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、調(diào)整雙下肢長度，恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)運動功能的功效，是治療髖部損傷和髖關(guān)節(jié)病變的有效方法。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。我院2011年8月-2014年8月對168例患者實施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，進(jìn)行有效的圍手術(shù)期護理、康復(fù)功能指導(dǎo)及訓(xùn)練，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者168例，男97例，女71例，年齡60～87歲，平均年齡76歲。其中，股骨頭無菌性壞死16 例，股骨頭無菌性壞死并髖關(guān)節(jié)炎12例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核并股骨頭壞死15例，股骨頸骨囊腫9例，股骨頸骨折116例。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)115例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)53例，均為單側(cè)。

1.2 效果評價 于患者出院后隨訪。術(shù)后3個月按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行評價，即從疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形4個方面進(jìn)行評定，Harris評分90 分以上為優(yōu)，80～89 分為良，70～79分為中，70分以下為差［9］。優(yōu)良率=（優(yōu)加良的例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.3 結(jié)果 手術(shù)成功率100%，住院時間10～24d，患者均痊愈出院。術(shù)后3個月對其康復(fù)效果進(jìn)行評價，其中Harris評分優(yōu)77例，良82例，中6例，差3例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)良率達(dá)94.6%?；颊咝g(shù)后3個月均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 健康狀況綜合評價 內(nèi)容包括：（1）臨床癥狀、治療手段及效果。（2）關(guān)節(jié)局部情況如髖關(guān)節(jié)活動度、股骨頭壞死或骨折、X 線片表現(xiàn)。（3）全身狀態(tài)如營養(yǎng)情況、合并癥、各種輔助檢查情況等。

2.1.2 常規(guī)護理準(zhǔn)備 積極治療合并癥，給患者提供高蛋白、高熱量、高維生素食物。完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，如藥敏試驗、備皮、備血等。術(shù)前禁食12h，禁飲4h，術(shù)前晚手術(shù)部位消毒包扎，術(shù)晨留置尿管。

2.1.3 心理護理 患者術(shù)前多數(shù)存在恐懼、焦慮、孤獨、無助等負(fù)性心理［2］。護理人員根據(jù)患者心理狀態(tài)進(jìn)行有效的心理護理，向其介紹手術(shù)方法、手術(shù)基本過程、術(shù)后康復(fù)程序等，用成功的手術(shù)案例消除患者對手術(shù)的顧慮和擔(dān)憂，緩解其負(fù)性情緒，愉快地接受手術(shù)治療。

2.1.4 康復(fù)指導(dǎo) （1）運動方法：股四頭肌等長收縮練習(xí)，由于術(shù)后患者下肢的本體感覺減退，指導(dǎo)患者將手放在股四頭肌處進(jìn)行收縮鍛煉；臀大肌收縮練習(xí)，指導(dǎo)患者健側(cè)下肢屈膝支撐于床面，雙手拉住吊環(huán)，使身體整個抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下；屈髖練習(xí)，指導(dǎo)患者患肢屈髖時，髖關(guān)節(jié)曲度＜90°，并避免患髖內(nèi)收和內(nèi)旋［3］。（2）練習(xí)床上大小便：防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留、便秘、人工假體脫位等不良情況的發(fā)生。指導(dǎo)患者雙手拉住床頭吊手環(huán)，健側(cè)下肢屈曲與床面垂直后將臀部抬起足夠的高度，從健側(cè)置入便盆，避免患肢外旋及內(nèi)收。（3）正確使用拐杖：扶拐不當(dāng)易造成臂叢神經(jīng)麻痹，指導(dǎo)患者雙手扶拐，調(diào)節(jié)拐頂距腋窩5～10cm 與肩同寬為宜，練習(xí)利用雙拐健腿站立以及在患肢不負(fù)重狀態(tài)下行走。（4）深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，以便患者在緊張的時候，保持情緒穩(wěn)定，以提高手術(shù)的成功率。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 基礎(chǔ)護理 保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，注意保暖；監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；觀察患肢末端血運、皮溫、腫脹、感覺、活動情況及雙下肢是否等長、疼痛、有無畸形；觀察引流液的色、質(zhì)、量、性狀，保持有效引流，術(shù)后48h引流量低于30mL即可拔除引流管。

2.2.2 疼痛護理 術(shù)后疼痛是普遍存在的不適癥狀，疼痛可影響患者休息、睡眠、飲食、傷口愈合及術(shù)后功能鍛煉，術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口疼痛情況及性質(zhì)，遵醫(yī)囑使用止痛藥等輔助治療。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護理 （1）預(yù)防假體脫位：術(shù)畢可平臥或半臥位，但患髖屈曲應(yīng)＜45°，患肢外展30°，并保持中立位，兩腿間放置厚軟枕，防止內(nèi)收；與站立、平臥位相比，坐位是髖關(guān)節(jié)最易出現(xiàn)脫位、半脫位的體位［5］，所以坐位時髖關(guān)節(jié)屈曲不能＜90°，每天可坐起3～4次，20～30min／次；術(shù)后早期避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲、伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋、曲髖而造成髖關(guān)節(jié)脫位。（2）預(yù)防壓瘡：臥氣墊床，保持床面平整、干燥、柔軟。在患肢制動前提下，協(xié)助病人做引體向上，1次／1～2h，5～10個／次；或?qū)⒄麄€髖部托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，1 次／2～4h［6］；用50%紅花酒精按摩骨突及骶尾部，促進(jìn)局部血液循環(huán)。（3）預(yù)防呼吸道、泌尿系感染：囑患者做深呼吸及擴胸運動，或借助牽引器上吊環(huán)行上身抬起運動，做有效咳嗽，1次／1～2h，10個／次；輕拍患者背部輔助咳痰、排痰，痰黏稠者可做霧化吸入，2次／d；囑患者每日飲水量大于2 500mL，用0.25%碘伏棉球消毒尿道口1～2次／d，術(shù)后2～4d拔出尿管。（4）預(yù)防深靜脈血栓：觀察患肢遠(yuǎn)端血運、感覺、活動、腫脹、皮膚溫度及靜脈回流情況。指導(dǎo)家屬從遠(yuǎn)心端向近心端按摩患肢；患肢穿彈力襪或用松緊適宜的彈力繃帶包扎；避免患肢大隱靜脈穿刺，輸注刺激性藥物時，應(yīng)稀釋后緩慢滴注。（5）預(yù)防切口感染：觀察傷口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀及術(shù)后體溫情況；觀察傷口有無滲液、滲血；保持敷料清潔干燥，換藥時注意無菌操作；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

2.2.4 飲食護理 早期（1～2周）應(yīng)進(jìn)食清淡易消化而富有營養(yǎng)食物，鼓勵患者多飲水、多吃水果，忌油膩、煎炸、酸辣等食物；中期（3～4周）應(yīng)進(jìn)食清補之品，以促使氣血恢復(fù)；后期（4 周后）應(yīng)多食壯筋骨、補肝腎、高維生素、高熱量、高蛋白、高鈣的食物，以補養(yǎng)氣血，強壯筋骨，促進(jìn)骨折愈合。

2.2.5 康復(fù)指導(dǎo) （1）床上功能鍛煉：術(shù)后6h 行患肢足趾伸曲運動、踝關(guān)節(jié)背伸及抗阻訓(xùn)練，每個動作保持10s，然后放松，重復(fù)30次。術(shù)后第1天，主動下壓膝關(guān)節(jié)，收縮維持10s，放松5s，10個／組，2～3組／次，2次／d，以加強股四頭肌等長收縮。術(shù)后第2天，加強等長收縮訓(xùn)練及引體向上運動，在護士指導(dǎo)下，采用持續(xù)被動訓(xùn)練器進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動屈伸功能鍛煉［7］，60min／次，2次／d，從20°～30°開始，逐漸增加角度。（2）離床功能鍛煉：術(shù)后4～5d，下床時患者先移至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床腳著地，患肢外展，屈髖＜45°，由他人協(xié)助抬起上身，使患側(cè)腿離床腳著地，幫助患者穿鞋，再拄雙拐站起。若患者想要自己穿鞋，不能夠彎腰進(jìn)行，而要先蹲下，再進(jìn)行穿鞋?？傊苊饣继幍倪^度用力［8］；上床時按相反方向進(jìn)行。離床活動第1天，拄雙拐于床邊站立5～10min，無不適時在床周行走數(shù)步，患肢始終保持外展30°左右并不負(fù)重，3次／d；離床活動第2天，拄 雙 拐 在 病 室 內(nèi) 行 走，3 次／d，每 次 不 超 過30min。（3）后期功能鍛煉：術(shù)后1周，可用關(guān)節(jié)康復(fù)器進(jìn)行鍛煉。術(shù)后2周，患者可屈曲健肢，患肢著地，使用雙側(cè)腋拐挺髖前行。術(shù)后3周，在拐杖協(xié)助下作站立位練習(xí)。外屈：健肢直立，將患肢向身體側(cè)方緩緩抬起，回位，注意膝關(guān)節(jié)及足趾向外。屈曲：從身體前方慢慢抬起膝關(guān)節(jié)，回位，注意勿使膝關(guān)節(jié)高過髖關(guān)節(jié)，胸部不要向前彎曲。術(shù)后4周，進(jìn)行由臥到坐、由坐到站、由站到走的訓(xùn)練，并逐漸進(jìn)行屈髖、屈膝下蹲等練習(xí)。

2.2.6 出院指導(dǎo) （1）上下樓梯指導(dǎo)：上樓時健肢先上，拐杖及患肢跟上，下樓時拐杖先下，患肢隨后，健肢最后。（2）體位指導(dǎo)：半臥或平臥，3個月內(nèi)避免側(cè)臥，3周內(nèi)屈髖＜45°，以后逐漸增加屈髖度，但避免＞90°。禁止蹲位，禁止坐矮凳子或沙發(fā)，禁止交叉雙腿、翹二郎腿、盤腿等動作。（3）負(fù)重指導(dǎo)：術(shù)后3個月患肢可逐漸負(fù)重。（4）日?；顒又笇?dǎo)：穿褲時先患側(cè)后健側(cè)，伸髖屈膝穿鞋襪，穿無鞋帶的軟底鞋、不穿高跟鞋或滑底拖鞋?；贾荒苓^度外展、內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后6 周復(fù)查X 線片，觀察假體有無松動或位置有無改變，如情況良好，可加強髖關(guān)節(jié)外展肌、屈髖肌、屈膝肌的鍛煉。無疼痛時（約2個月）方可棄拐，堅持功能鍛煉3個月，并逐漸增加練習(xí)的時間和頻率。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，圍手術(shù)期采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對改善患者病情、縮短治愈時間以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等具有十分重要的意義，而且也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。通過對本組患者圍手術(shù)期的護理、康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練，術(shù)后無一例發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后隨訪，患者關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，優(yōu)良率達(dá)到94.6%，患者的生活質(zhì)量得到明顯提高。

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