韓曉冬,師小波,馬麗娜,朱賽林

0 引言

急性感染性眼內(nèi)炎屬于嚴(yán)重的眼內(nèi)感染,病菌往往可達(dá)眼部后節(jié),病情兇險(xiǎn),發(fā)展迅速,炎癥反應(yīng)過(guò)程中,對(duì)視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞造成不可逆的損傷,盡管早期進(jìn)行較為積極的藥物及手術(shù)治療,部分患者最終仍將失明,是眼科需要急救的主要病種之一[1]。我院應(yīng)用玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)治療急性感染性眼內(nèi)炎取得較好效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2008-01/2013-02在我院接受玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)治療的急性感染性眼內(nèi)炎患者23例23眼(排除伴有球內(nèi)異物的病例)納入本研究。其中男15例15眼,女8例8眼;年齡15～72(平均34.3±17.5)歲。眼內(nèi)炎原因:眼球穿通傷導(dǎo)致眼內(nèi)炎17眼(74%),白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎5眼(22%),青光眼手術(shù)后濾泡瘺致眼內(nèi)炎1眼(4%)。發(fā)病至接受手術(shù)治療時(shí)間為10～72(平均46.3±14.7)h?；颊咝g(shù)前最佳矯正視力光感～0.12其中光感患者13例13眼,手動(dòng)～指數(shù)患者7例7眼,0.01～＜0.1患者2例2眼,≥0.1患者1例1眼。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):患者均有明確的眼外傷史或內(nèi)眼手術(shù)史?；颊叱霈F(xiàn)視力急劇下降、持續(xù)性眼痛、伴畏光等臨床癥狀,球結(jié)膜充血、角膜水腫、房水混濁或積膿,伴或不伴白內(nèi)障,眼內(nèi)黃色反光等體征?；颊咝g(shù)前均行視力、裂隙燈、眼壓、眼底等眼部常規(guī)檢查及眼部B超檢查,明確玻璃體及視網(wǎng)膜情況,其中合并視網(wǎng)膜脫離5眼。

1.2 方法 患者入院后完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查,全身及局部使用廣譜抗生素治療,急診在球后阻滯麻醉下行20G或23G常規(guī)三通道閉合式玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù),對(duì)于眼球穿通傷患者術(shù)中行清創(chuàng)縫合術(shù)17眼。術(shù)前應(yīng)用10g/L聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊,500mL眼內(nèi)灌注液中加入萬(wàn)古霉素(10g/L)及頭孢他啶(20g/L)各1mL。術(shù)中分別抽取前房水及玻璃體液送檢行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。切除混濁玻璃體,可見(jiàn)灰白色膿性細(xì)胞團(tuán)塊附著視網(wǎng)膜表面及點(diǎn)狀出血灶,血管白鞘形成,部分已閉鎖。術(shù)中探查5眼伴有鋸齒緣截離裂孔一個(gè)或多個(gè),未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離病例,均給予透鞏膜冷凍封閉裂孔。手術(shù)精細(xì)操作,避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔及出血。其中9眼并發(fā)外傷性白內(nèi)障,給予晶狀體切除或摘除并保留周邊部分囊膜,3眼由于Ⅰ期人工晶狀體植入條件不佳,未植入人工晶狀體,其余6眼行Ⅰ期人工晶狀體植入術(shù)。5眼為白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎,1眼由于人工晶狀體污染嚴(yán)重,行人工晶狀體取出術(shù),其余4眼人工晶狀體保留。8眼外傷性眼內(nèi)炎及1眼青光眼濾過(guò)泡漏致眼內(nèi)炎患者保留晶狀體。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予萬(wàn)古霉素(10g/L)及頭孢他啶(20g/L)各0.1mL玻璃體腔內(nèi)注射。術(shù)后3～12mo酌情手術(shù)取出硅油。硅油填充期間并發(fā)白內(nèi)障4眼,術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入;另有4眼為無(wú)晶狀體眼患者(3眼為并發(fā)白內(nèi)障Ⅰ期晶狀體摘除未植入人工晶狀體患者,1眼為白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎取出人工晶狀體患者),術(shù)中聯(lián)合人工晶狀體Ⅱ期植入(睫狀溝固定或鞏膜縫線固定)。手術(shù)前后全身及局部使用抗生素治療,頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜脈點(diǎn)滴,2次/d;左氧氟沙星、雙氯芬酸鈉、妥布霉素地塞米松滴眼液,點(diǎn)術(shù)眼4～6次/d。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。兩組等級(jí)資料比較的秩和檢驗(yàn),使用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)方法用于評(píng)價(jià)玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)效果。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所選23例患者術(shù)中均行前房水及玻璃體液送檢行細(xì)菌、真菌培養(yǎng),陽(yáng)性率為39%(9眼),其中細(xì)菌感染6眼,真菌感染2眼,混合感染1眼。

硅油取出術(shù)后隨訪10.6～25.5(平均17.1±5.8)mo,觀察患者眼部炎癥反應(yīng)、眼球結(jié)構(gòu)及視功能變化。所有患眼均有效控制感染并保留眼球結(jié)構(gòu)。末次隨訪時(shí)視力光感患者2眼,手動(dòng)～指數(shù)患者5眼,0.01～0.3患者10眼,≥0.3患者6眼;與術(shù)前視力比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。

手術(shù)并發(fā)癥:主要為術(shù)后早期炎癥反應(yīng)、角膜水腫、少量前房積血或積膿,經(jīng)過(guò)全身及局部抗炎、抗感染等藥物治療后上述情況均明顯改善,前房積血、積膿及滲出吸收,角膜恢復(fù)清亮。2眼玻璃體切除術(shù)后眼壓≥30mmHg,需要2種眼藥水聯(lián)合應(yīng)用控制眼壓。1眼在硅油取出術(shù)后眼壓恢復(fù)正常,另1眼硅油取出術(shù)后眼壓仍≥21mmHg,需應(yīng)用1種降眼壓藥物控制眼壓,其余患者眼壓正常。無(wú)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償、眼球萎縮、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜血管閉塞、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離、增殖性視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

病菌通常通過(guò)三種方式進(jìn)入眼內(nèi)導(dǎo)致急性感染性眼內(nèi)炎:眼球穿通傷、內(nèi)眼手術(shù)和內(nèi)源性感染[1]。目前,眼球穿通傷被認(rèn)為是急性感染性眼內(nèi)炎的首要原因,特別是多重細(xì)菌感染性眼內(nèi)炎的最主要原因[2],發(fā)生率約在0～16.5%[3]。本研究結(jié)果顯示,眼球穿通傷占本組病例的74%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。在國(guó)外,也有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)眼手術(shù)是導(dǎo)致感染性眼內(nèi)炎的主要原因,特別是白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后,其發(fā)生率約為0.1%[1,5]。眼內(nèi)炎一旦發(fā)生,炎癥反應(yīng)在短期內(nèi)即會(huì)對(duì)眼組織造成嚴(yán)重破壞,導(dǎo)致失明甚至眼球萎縮[6]。大部分專(zhuān)家建議發(fā)現(xiàn)感染后越早手術(shù)越好[7],但也有報(bào)道稱(chēng),疾病早期由于病原微生物的毒性作用使眼內(nèi)組織充血水腫,且尚未發(fā)生玻璃體后脫離,因此,增加了手術(shù)難度及并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。我們認(rèn)為急性感染性眼內(nèi)炎病例,病原菌往往繁殖迅速,可引起角膜、視網(wǎng)膜組織的嚴(yán)重?fù)p傷,甚至因屈光間質(zhì)混濁而喪失手術(shù)時(shí)機(jī),故應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。

一旦發(fā)生眼內(nèi)炎,單純使用局部或全身抗生素治療無(wú)法得到較好療效,因?yàn)樗幬锖茈y透過(guò)眼-血-房水屏障到達(dá)玻璃體內(nèi),所以無(wú)法控制炎癥發(fā)展[9]。玻璃體切除手術(shù)不但可以徹底清除眼內(nèi)病原體及其毒性產(chǎn)物以及細(xì)菌賴(lài)以生存和繁殖的玻璃體,同時(shí)還能處理眼內(nèi)感染造成的其它并發(fā)癥,如玻璃體機(jī)化、PVR形成導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離[10]。目前玻璃體切除手術(shù)是治療急性感染性眼內(nèi)炎的重要手段。術(shù)中切忌盲目切割,不宜強(qiáng)求完全清除玻璃體及炎性產(chǎn)物和積膿,接近視網(wǎng)膜操作時(shí)盡量采用低負(fù)壓以避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔和眼內(nèi)出血等并發(fā)癥。視網(wǎng)膜脫離是眼內(nèi)炎患者行玻璃體切除手術(shù)后的主要并發(fā)癥,可能與病原微生物毒性反應(yīng)致視網(wǎng)膜缺血壞死及屈光間質(zhì)不清造成術(shù)中不慎損傷視網(wǎng)膜等因素有關(guān)。本組病例中有5眼術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)鋸齒緣截離裂孔,均給予鞏膜外冷凍封閉。

因其穩(wěn)定的理化特性及高度的生物相容性,硅油已經(jīng)成為玻璃體手術(shù)中重要的玻璃體填充物。目前,硅油越來(lái)越多的應(yīng)用于感染性眼內(nèi)炎的治療,其填充于眼內(nèi)可以很好的阻止眼內(nèi)微生物的擴(kuò)散,對(duì)多種微生物有抗菌作用[11]。有報(bào)道顯示[12],對(duì)于嚴(yán)重的細(xì)菌性眼內(nèi)炎,聯(lián)合硅油的玻璃體切除術(shù)比單獨(dú)使用玻璃體切除術(shù)的患者預(yù)后較好。在所有的病例中,我們選擇硅油作為玻璃體填充物。在術(shù)中及術(shù)后,硅油可以很好的維持視網(wǎng)膜與視網(wǎng)膜色素上皮層之間的黏附[13],并且硅油有抗炎、抗增殖和維持屈光間質(zhì)清亮的作用,同時(shí),硅油填充可減少因術(shù)中玻璃體清除不完全,視網(wǎng)膜壞死、裂孔形成引起增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)及視網(wǎng)膜脫離等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于Ⅰ期手術(shù)中未將玻璃體切除干凈的病例,感染控制后可盡早行硅油取出手術(shù),術(shù)中進(jìn)一步切除殘留玻璃體以避免PVR的發(fā)生。對(duì)真菌或伴有感染的病例,采用二性霉素B(50mg/L)0.1mL玻璃腔內(nèi)注射,術(shù)后硅油取出時(shí)間要大于6mo,并且注意避免長(zhǎng)期使用抗生素及激素。本組病例術(shù)后視力較術(shù)前提高65%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道[14],考慮主要與以下因素有關(guān):(1)排除了球內(nèi)異物的病例;(2)發(fā)病至接受手術(shù)治療的時(shí)間較短(平均46.3±14.7)h;(3)術(shù)中詳細(xì)探查并封閉所有原發(fā)裂孔;(4)術(shù)中精細(xì)操作避免醫(yī)源性裂孔及出血等并發(fā)癥;(5)玻璃體切除或硅油取出術(shù)中聯(lián)合行白內(nèi)障摘除并酌情植入人工晶狀體,矯正了因屈光間質(zhì)混濁或屈光不正引起的視力下降;(6)硅油填充有效減少了PVR、視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率;(7)硅油眼內(nèi)注入抗生素,可能會(huì)增強(qiáng)抗菌效果,Michel等[15]也有類(lèi)似報(bào)道;(8)對(duì)于感染已控制的患者可以早行硅油取出術(shù),避免繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、角膜變性等硅油相關(guān)并發(fā)癥;(9)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全身和眼局部應(yīng)用廣譜或敏感抗生素積極抗感染治療;(10)術(shù)后密切觀察病情變化,及時(shí)對(duì)癥處理高眼壓等手術(shù)并發(fā)癥。

感染性眼內(nèi)炎是致盲的重要原因,隨著玻璃體手術(shù)的發(fā)展和普及,玻璃體切除逐漸成為治療急性感染性眼內(nèi)炎的重要手段,同時(shí)聯(lián)合玻璃體腔硅油填充能更有效的抑制炎癥發(fā)展,保留眼球的解剖及功能,挽救患者的視力。

1 Callegan MC,Engelbert M,Parke DW,et al.Bacterial endophthalmitis:epidemiology,therapeutics,and bacterium-host interactions.Clin Microbiol Rev 2002;15(1):111-124

2 Animesh J,Mayur RM,Avinash P,et al.Polymicrobial endophthalmitis:prevalence,causative organisms,and visual outcomes.J Ophthalmic Inflamm Infect 2013;3(1):6

3 Ahmed Y,Schimel AM,Pathengay A,et al.Endophthalmitis following open-globe injuries.Eye 2012;26(2):212-217

4 楊毅.玻璃體切割治療眼球穿通傷球內(nèi)異物的臨床觀察.中國(guó)實(shí)用眼科雜志2011;29(5):473-474

5 Cao H,Zhang L,Li L,et al.Risk factors for acute endophthalmitis following cataract surgery:a systematic review and meta-analysis.PLoS One 2013;8(8):e71731

6 崔汝霞,李燕,韓梅.玻璃體切除術(shù)治療復(fù)雜眼外傷的臨床分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志2002;24(1):39-40

7 Hanscom TA.Postoperative endophthalmitis.Clin Infect Dis 2004;38(4):542-546

8 Essex RW,Yi Q,Charles PG,et al.Post-traumatic endophthalmitis.Ophthalmology 2004;111(11):2015-2022

9 王燕,龐龍,歐揚(yáng),等.白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的治療方法以及易感因素.國(guó)際眼科雜志2014;14(5):956-958

10 黎曉新,張正.眼內(nèi)炎的診斷與處理及預(yù)防.中華眼科雜志2006;42(10):946-950

11 Ornek N,Apan T,Ogurel R,et al.Comparison of the antimicrobial effect of heavy silicone oil and conventional silicone oil against endophthalmitis-causing agents.Indian J Ophthalmol 2014;62(4):388-391

12 an D,Do NH,Tin A,et al.Bacterial endogenous endophthalmitis in Vietnam:a randomized controlled trial comparing vitrectomy with silicone oil versus vitrectomy alone.Clin Ophthalmol 2014;8:1633-1640

13 Barca F,Caporossi T,Rizzo S.Silicone oil:different physical proprieties and clinical applications.Biomed Res Int 2014;2014:502143

14 張星慧,羅新店.玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)治療眼內(nèi)炎.國(guó)際眼科雜志2012;12(11):2212-2213

15 Michel T,H?berle H,Pham DT.Follow-up of postoperative endophthalmitis after cataract surgery and intravitreal injection of drugsan analysis since 2009.Klin Monbl Augenheilkd 2015;232(5):676-681