楊曉釗，楊 華，劉先寧，安 娜，劉 超

0 引言

淚囊炎是嬰幼兒常見眼科疾病之一，主要癥狀為出生后不久即開始出現(xiàn)的溢淚、分泌物增多、溢膿，部分伴有眼瞼濕疹。大部分是由淚道先天性阻塞引起，通常是覆蓋于鼻淚管鼻側(cè)末端的Hasner 瓣發(fā)生膜性阻塞［1］，或因鼻淚管管腔被上皮細(xì)胞殘屑阻塞，極少數(shù)因鼻部畸形、鼻淚管骨性管腔狹窄所致。淚液和分泌物排除受阻，微生物長(zhǎng)期潴留在淚道中，繼發(fā)感染形成淚囊炎。一部分嬰幼兒淚囊炎患者經(jīng)過按摩加抗生素滴眼液治療可以治愈，多次按摩不見效者需行淚道探通后滴抗生素滴眼液治療，但有部分患兒經(jīng)淚道探通后仍然有較多分泌物存在，遷延不愈。為了提高治愈率，有必要行淚囊分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床合理有效用藥。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象淚囊炎患兒83 例86 眼，年齡0 ～3 歲，男43 例45 眼，女40 例41 眼，小于1 歲者59 例60 眼，1 ～3 歲24例26 眼。淚囊分泌物取材前未用抗生素或已停用抗生素1wk。

1.2 方法取材:用無菌生理鹽水清潔淚小點(diǎn)周圍及眼瞼皮膚，無菌棉簽將結(jié)膜囊分泌物擦拭干凈，輕輕按壓淚囊區(qū)，用無菌棉拭子拈取分泌物，或淚道探通過程中抽吸淚囊及鼻淚管淤積膿性分泌物，置入肉湯增菌管內(nèi)送檢。培養(yǎng):用采集標(biāo)本的拭子劃線接種血平板后，連同增菌管一起置入35℃培養(yǎng)箱進(jìn)行24 ～48h 培養(yǎng)。菌落鑒定:直接接種血平板或增菌后接種血平板有細(xì)菌菌落生長(zhǎng)者，進(jìn)行進(jìn)一步鑒別。各種微生物鑒定標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)生長(zhǎng)出不同菌落，先涂片革蘭染色，根據(jù)染色結(jié)果對(duì)不同種細(xì)菌分別鑒定。革蘭陽性球菌:觸酶、血漿凝固酶、陽性或陰性再進(jìn)行其他生化鑒定得出結(jié)果。革蘭陰性桿菌:根據(jù)氧化酶的結(jié)果，陰性——腸桿菌生化，陽性——非發(fā)酵生化。藥敏試驗(yàn):紙片擴(kuò)散法(K－B 法)原理是建立在抗菌藥物抑菌圈直徑大小與細(xì)菌的最小抑菌濃度之間呈負(fù)相關(guān)的基礎(chǔ)上，即抑菌圈直徑越大，則最小抑菌濃度越小。培養(yǎng)基MH 瓊脂傾注成厚度為4mm 的平板。臨用時(shí)半開蓋平板，倒置于35℃±1℃溫箱10 ～20min，使表面干燥。鏈球菌或其它較難生長(zhǎng)的細(xì)菌可在上述培養(yǎng)基中加入5%脫纖維羊血。將被檢菌制備成0.5 個(gè)麥?zhǔn)蠁挝坏木鷳乙海缇拿奘媒壕?，涂布接種于瓊脂表面，重復(fù)3 次。使用眼科鑷子將藥敏紙片放在平板上置35℃±1℃孵育16 ～18h。觀察結(jié)果根據(jù)抑菌圈大小判斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果淚囊分泌物86 份，培養(yǎng)陽性84 份，陽性率為97.7%，10 份標(biāo)本培養(yǎng)出兩種菌株，共分離出94株陽性菌，未發(fā)現(xiàn)真菌陽性病例。菌株菌屬分布見表1。所有病原菌中G+菌67 株(71.3%)，以草綠色鏈球菌最多，其次為表皮葡萄球菌;G－菌27 株(28.7%)，以奈瑟菌最多，其次為假單胞菌。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果革蘭氏陽性菌的前三位敏感藥物為利福平、左氧氟沙星、氯霉素;革蘭氏陰性菌前三位敏感藥物為左氧氟沙星、氯霉素、夫西地酸、頭孢他定(表2，3)。

3 討論

由以上結(jié)果可以看出，G+球菌為嬰幼兒淚囊炎的主要致病菌，占71.3%，G+與G－菌的比例約2.5∶1，其中草綠色鏈球菌最多，占所有菌株的32%，居第2 位的為表皮葡萄球菌，占15.9%;G－菌中，以奈瑟菌及假單胞菌為多見。以往報(bào)道的成人慢性淚囊炎的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果G+球菌為主要致病菌群，G+與G－菌的比例約2∶1，但以表皮葡萄球菌占主導(dǎo)地位［2］。而王紅梅等［3］報(bào)道的嬰幼兒淚囊炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或草綠色鏈球菌，均屬條件治病菌，在患兒淚道阻塞、淚液排除不暢等情況下，細(xì)菌容易在淚囊潴留，如遇患兒抵抗力下降便容易繼發(fā)感染，導(dǎo)致淚囊炎。對(duì)94 株陽性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，G+菌對(duì)利福平、左氧氟沙星和氯霉素最為敏感，敏感率分別為98.5%、80.6%、76%;G+菌對(duì)妥布霉素敏感率低至9%，氯霉素敏感率僅為14%。G－菌對(duì)左氧氟沙星、氯霉素和夫西地酸鈉及頭孢敏感，敏感率分別為85.2%、77.8%、66.7%，與G+菌相比，G－菌對(duì)其他幾種藥物的敏感性相對(duì)較高。嬰幼兒淚囊炎分泌物中所檢出的致病菌對(duì)利福平、左氧氟沙星、氯霉素、夫西地酸鈉等均敏感，而近些年兒童眼科常用的妥布霉素耐藥率極高，G+菌相對(duì)于G－菌耐藥性較高。在嬰幼兒淚囊炎的臨床治療中，需提高警惕，盡量避免憑經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)通過細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)篩選敏感藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，以增強(qiáng)用藥效果，有效提高治愈率。

由于喹諾酮類抗生素在動(dòng)物試驗(yàn)中可影響幼年動(dòng)物的關(guān)節(jié)發(fā)育，使其在兒科的臨床應(yīng)用中引起頗多爭(zhēng)議。但近年來眾多臨床資料證實(shí)，兒童接受喹諾酮類抗生素治療后并未出現(xiàn)軟骨、關(guān)節(jié)損害［4］。Lichtenstein 等［5］研究證實(shí)，兒童使用5g/L 左氧氟沙星滴眼液治療細(xì)菌性結(jié)膜炎5d 后未發(fā)現(xiàn)明顯副作用，因此可以認(rèn)為左氧氟沙星治療嬰幼兒淚囊炎安全有效。

表1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及分類

表2 G+菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表3 G－菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

保守治療患兒在淚囊按摩同時(shí)給予敏感抗生素點(diǎn)眼，大多可以治愈，對(duì)于保守治療無效的3mo 以上的患兒，行淚道探通后注入敏感抗生素凝膠，即可有效抗菌消炎，防止再粘連，明顯提高一次性探通率，有效減少二次阻塞和術(shù)后炎癥反應(yīng)。

1 葛堅(jiān).眼科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社2008:149

2 劉先寧，蘭雅嫻，楊華，等.慢性淚囊炎患者優(yōu)勢(shì)致病菌及耐藥性分析.國(guó)際眼科雜志2010;10(2):400－401

3 王紅梅，劉雪蓮，李明爽，等.嬰幼兒淚囊炎致病菌調(diào)查及藥物敏感性分析.重慶醫(yī)學(xué)2014;43(27):3632－3633

4 徐敢，王增壽.喹諾酮類藥物在兒科應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià).兒科藥學(xué)雜志2002;8(1):6－7

5 Lichtenstein SJ，Rinehart M，Levofloxacin Bacterial Conjunctivitis Study Group. Efficacy and safety of 0.5% levofloxacin ophthalmic solution for the treatment of bacterial conjunctivitis in pediatric patients.J AAPOS 2003;7(5):317－324