常玲

（貴陽(yáng)市婦幼保健院護(hù)理部，貴州 貴陽(yáng) 550003）

嬰幼兒肱骨髁部骨折是很常見(jiàn)的骨折，嬰兒內(nèi)髁或外髁未完全骺化，X 線不能顯示，早期診斷和處理較為困難。肱骨髁部骨折常有肘前血管神經(jīng)受壓發(fā)生繼發(fā)性損傷，引起前臂高度腫脹，發(fā)生骨筋膜室綜合癥及前臂缺血性肌攣縮，致患肢功能障礙［1］。因而，手術(shù)治療是肱骨髁部骨折重要方法之一，要使手術(shù)治療成功和減少并發(fā)癥，圍手術(shù)期護(hù)理十分重要［2］。我院從2010年1月至2014年12月手術(shù)治療嬰幼兒肱骨髁部骨折35例，經(jīng)圍手術(shù)期精心護(hù)理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生患兒均痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例35例，其中，男26例，女9例。年齡10個(gè)月至3歲，平均年齡1.5歲，左側(cè)21例，右側(cè)14例，高處墜下28例，車(chē)禍傷7例。術(shù)前X 線片檢查35例，肱骨髁上骨折13例，肱骨髁間骨折6例，肱骨內(nèi)髁骨折5例，肱骨外髁骨折11例。骨折近端向前移位30例，患肘關(guān)節(jié)及前臂高度腫脹6例，患手指發(fā)紺4例，患手指蒼白5例，患指活動(dòng)時(shí)疼痛加重3例，患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱4例，甲床充盈延遲6例。

1.2 方法 全部病例在全麻插管下行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，高分子繃帶外固定。11例行急診手術(shù)，其余行限期手術(shù)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患肘關(guān)節(jié)活動(dòng)＞140°，X線片示無(wú)肘內(nèi)、外翻；良：患肘關(guān)節(jié)活動(dòng)110°～140°，X 線片示肘外翻；差：患肘關(guān)節(jié)活動(dòng)＜110°，X 線片示肘內(nèi)翻，有前臂神經(jīng)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患兒無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后7～10d 順利出院。術(shù)后2～3周逐漸開(kāi)始功能訓(xùn)練，術(shù)后4周X 線片顯示，骨性愈合后，加大患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，屈伸活動(dòng)范圍135°，無(wú)骨性并發(fā)癥。經(jīng)1～3年隨診，優(yōu)良率達(dá)100%。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理 行非急性限期手術(shù)，術(shù)前行脫水治療，抬高患肢30°，自然屈肘位，用石膏托板外固定。手術(shù)前訪視患者與家屬溝通，交待術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)流程和術(shù)后注意事項(xiàng)?；純哼M(jìn)手術(shù)室前30 min至1h，護(hù)士則作好手術(shù)準(zhǔn)備工作。

3.2 術(shù)中護(hù)理 患兒氣管插管要固定可靠，隨時(shí)觀察電凝的靈敏和安全度，氣囊止血帶置于患肘切口上方5～6cm 處，內(nèi)墊平整紗布，手術(shù)開(kāi)始前經(jīng)驅(qū)除肢體遠(yuǎn)端血液后，按患兒年齡調(diào)整袖帶壓力，充氣，并記錄好加壓時(shí)間?？刂苹贾耐庹菇嵌龋馕皇中g(shù)時(shí)注意血氧飽和度及氣道通暢和血流動(dòng)力學(xué)及生命體征，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束協(xié)助麻醉師加強(qiáng)麻醉蘇醒期管理，保持吸引器及氧氣通道通暢，固定肢體，檢查有無(wú)電刀灼傷。麻醉蘇醒后觀察患肢手指的活動(dòng)度，切口有無(wú)流血及外固定的松緊度。送麻醉復(fù)蘇室，防嘔吐及保持輸液通暢及呼吸道通暢。患兒全醒后送病房并與病房護(hù)士做好交接工作。

4 討論

嬰幼兒骨折由于患兒相對(duì)較小，骨折部位的骨化中心未出現(xiàn)，早期診斷較為困難，使其骨折難以實(shí)現(xiàn)早期治療。且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨骺折，使患肢生長(zhǎng)不平衡。如骨折移位嚴(yán)重，繼發(fā)性肢體畸形致患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能下降，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多［3］。更為嚴(yán)重的是患兒的主觀表達(dá)能力低下，在出現(xiàn)高度腫脹前不能及時(shí)地反映早期患肢缺血的臨床表現(xiàn)，常常在患側(cè)肢體出現(xiàn)患肢供血不足，發(fā)生高度腫脹后才引起家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的重視。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還容易發(fā)生骨不連和不愈合，因此要早期診斷、及時(shí)治療、正確護(hù)理，才能避免或減少肘部骨折的并發(fā)癥。

由于嬰幼兒年齡小，解剖部位及組織學(xué)的特殊性，該部位骨折不論在手術(shù)固定或手術(shù)中操作都有很大困難。在手術(shù)過(guò)程中，臨床醫(yī)師都愿將患肢放在患兒胸前部操作，但對(duì)患兒呼吸會(huì)有一定的限制。容易發(fā)生氣管插管的脫落或松動(dòng)，因而術(shù)中要注意呼吸道管理。需在止血帶控制出血后行手術(shù)者，術(shù)中要注意壓力適當(dāng)，并記錄如止血帶充氣的時(shí)間，術(shù)中以1h限制為好，到時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師松開(kāi)止血帶。由于嬰幼兒組織嬌嫩，肌肉及皮下脂肪較薄，止血帶容易損傷血管神經(jīng)，能不用盡量不用，必用時(shí)調(diào)低壓力為好。如需要外展位手術(shù)者，外展幅度盡量不要外展到90°，防臂叢神經(jīng)損傷。在應(yīng)用電刀或電凝前要檢查相關(guān)電流電壓，寧小勿大，防組織灼傷。術(shù)畢包扎切口時(shí)要用彈力紗布，以松為好，盡量不要環(huán)形包扎，防術(shù)后肢體腫脹。如有血管神經(jīng)受壓迫的早期表現(xiàn)，要及時(shí)松解敷料，石膏固定以自然位（120°～130°）為好。不要強(qiáng)求功能位，發(fā)生肘前靜脈受壓，影響遠(yuǎn)端血流致患肢腫脹［4］。

術(shù)后回病房要密切觀察患肢血運(yùn)及患肢手指的活動(dòng)情況，切口部包扎的松緊度，患兒的疼痛反應(yīng)。如哭鬧較重，先看肢體固定的松緊度及肢體血運(yùn)情況，有無(wú)血運(yùn)障礙后，才能用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥。術(shù)畢盡可能不用持續(xù)性麻醉鎮(zhèn)痛措施，必要時(shí)小劑量、低濃度為好。出院前教會(huì)家長(zhǎng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后2周開(kāi)始屈肘活動(dòng)，3周后逐漸增加活動(dòng)度，在術(shù)后2個(gè)月完成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)80%～90%，3個(gè)月活動(dòng)范圍達(dá)100%，否則會(huì)增加肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的難度。

［1］余東寧.78例小兒肱骨髁上骨折臨床治療與護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（12）：2659.

［2］馮艷芝.錯(cuò)位型肱骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)68例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（26）：87－88.

［3］陀健琳.小兒肱骨髁上骨折閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)的護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（19）：3181.

［4］楊培永，鄭麗桑，連小燕.克氏針交叉內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折85例術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（22）：50－51.