常玲
(貴陽(yáng)市婦幼保健院護(hù)理部,貴州 貴陽(yáng) 550003)
嬰幼兒肱骨髁部骨折是很常見(jiàn)的骨折,嬰兒內(nèi)髁或外髁未完全骺化,X 線不能顯示,早期診斷和處理較為困難。肱骨髁部骨折常有肘前血管神經(jīng)受壓發(fā)生繼發(fā)性損傷,引起前臂高度腫脹,發(fā)生骨筋膜室綜合癥及前臂缺血性肌攣縮,致患肢功能障礙[1]。因而,手術(shù)治療是肱骨髁部骨折重要方法之一,要使手術(shù)治療成功和減少并發(fā)癥,圍手術(shù)期護(hù)理十分重要[2]。我院從2010年1月至2014年12月手術(shù)治療嬰幼兒肱骨髁部骨折35例,經(jīng)圍手術(shù)期精心護(hù)理,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生患兒均痊愈出院?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 本組病例35例,其中,男26例,女9例。年齡10個(gè)月至3歲,平均年齡1.5歲,左側(cè)21例,右側(cè)14例,高處墜下28例,車(chē)禍傷7例。術(shù)前X 線片檢查35例,肱骨髁上骨折13例,肱骨髁間骨折6例,肱骨內(nèi)髁骨折5例,肱骨外髁骨折11例。骨折近端向前移位30例,患肘關(guān)節(jié)及前臂高度腫脹6例,患手指發(fā)紺4例,患手指蒼白5例,患指活動(dòng)時(shí)疼痛加重3例,患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱4例,甲床充盈延遲6例。
1.2 方法 全部病例在全麻插管下行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,高分子繃帶外固定。11例行急診手術(shù),其余行限期手術(shù)。
1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):患肘關(guān)節(jié)活動(dòng)>140°,X線片示無(wú)肘內(nèi)、外翻;良:患肘關(guān)節(jié)活動(dòng)110°~140°,X 線片示肘外翻;差:患肘關(guān)節(jié)活動(dòng)<110°,X 線片示肘內(nèi)翻,有前臂神經(jīng)并發(fā)癥。
本組患兒無(wú)并發(fā)癥,術(shù)后7~10d 順利出院。術(shù)后2~3周逐漸開(kāi)始功能訓(xùn)練,術(shù)后4周X 線片顯示,骨性愈合后,加大患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,屈伸活動(dòng)范圍135°,無(wú)骨性并發(fā)癥。經(jīng)1~3年隨診,優(yōu)良率達(dá)100%。
3.1 術(shù)前護(hù)理 行非急性限期手術(shù),術(shù)前行脫水治療,抬高患肢30°,自然屈肘位,用石膏托板外固定。手術(shù)前訪視患者與家屬溝通,交待術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)流程和術(shù)后注意事項(xiàng)?;純哼M(jìn)手術(shù)室前30 min至1h,護(hù)士則作好手術(shù)準(zhǔn)備工作。
3.2 術(shù)中護(hù)理 患兒氣管插管要固定可靠,隨時(shí)觀察電凝的靈敏和安全度,氣囊止血帶置于患肘切口上方5~6cm 處,內(nèi)墊平整紗布,手術(shù)開(kāi)始前經(jīng)驅(qū)除肢體遠(yuǎn)端血液后,按患兒年齡調(diào)整袖帶壓力,充氣,并記錄好加壓時(shí)間??刂苹贾耐庹菇嵌龋馕皇中g(shù)時(shí)注意血氧飽和度及氣道通暢和血流動(dòng)力學(xué)及生命體征,嚴(yán)格無(wú)菌操作。
3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束協(xié)助麻醉師加強(qiáng)麻醉蘇醒期管理,保持吸引器及氧氣通道通暢,固定肢體,檢查有無(wú)電刀灼傷。麻醉蘇醒后觀察患肢手指的活動(dòng)度,切口有無(wú)流血及外固定的松緊度。送麻醉復(fù)蘇室,防嘔吐及保持輸液通暢及呼吸道通暢。患兒全醒后送病房并與病房護(hù)士做好交接工作。
嬰幼兒骨折由于患兒相對(duì)較小,骨折部位的骨化中心未出現(xiàn),早期診斷較為困難,使其骨折難以實(shí)現(xiàn)早期治療。且多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨骺折,使患肢生長(zhǎng)不平衡。如骨折移位嚴(yán)重,繼發(fā)性肢體畸形致患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能下降,遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多[3]。更為嚴(yán)重的是患兒的主觀表達(dá)能力低下,在出現(xiàn)高度腫脹前不能及時(shí)地反映早期患肢缺血的臨床表現(xiàn),常常在患側(cè)肢體出現(xiàn)患肢供血不足,發(fā)生高度腫脹后才引起家長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的重視。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還容易發(fā)生骨不連和不愈合,因此要早期診斷、及時(shí)治療、正確護(hù)理,才能避免或減少肘部骨折的并發(fā)癥。
由于嬰幼兒年齡小,解剖部位及組織學(xué)的特殊性,該部位骨折不論在手術(shù)固定或手術(shù)中操作都有很大困難。在手術(shù)過(guò)程中,臨床醫(yī)師都愿將患肢放在患兒胸前部操作,但對(duì)患兒呼吸會(huì)有一定的限制。容易發(fā)生氣管插管的脫落或松動(dòng),因而術(shù)中要注意呼吸道管理。需在止血帶控制出血后行手術(shù)者,術(shù)中要注意壓力適當(dāng),并記錄如止血帶充氣的時(shí)間,術(shù)中以1h限制為好,到時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師松開(kāi)止血帶。由于嬰幼兒組織嬌嫩,肌肉及皮下脂肪較薄,止血帶容易損傷血管神經(jīng),能不用盡量不用,必用時(shí)調(diào)低壓力為好。如需要外展位手術(shù)者,外展幅度盡量不要外展到90°,防臂叢神經(jīng)損傷。在應(yīng)用電刀或電凝前要檢查相關(guān)電流電壓,寧小勿大,防組織灼傷。術(shù)畢包扎切口時(shí)要用彈力紗布,以松為好,盡量不要環(huán)形包扎,防術(shù)后肢體腫脹。如有血管神經(jīng)受壓迫的早期表現(xiàn),要及時(shí)松解敷料,石膏固定以自然位(120°~130°)為好。不要強(qiáng)求功能位,發(fā)生肘前靜脈受壓,影響遠(yuǎn)端血流致患肢腫脹[4]。
術(shù)后回病房要密切觀察患肢血運(yùn)及患肢手指的活動(dòng)情況,切口部包扎的松緊度,患兒的疼痛反應(yīng)。如哭鬧較重,先看肢體固定的松緊度及肢體血運(yùn)情況,有無(wú)血運(yùn)障礙后,才能用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥。術(shù)畢盡可能不用持續(xù)性麻醉鎮(zhèn)痛措施,必要時(shí)小劑量、低濃度為好。出院前教會(huì)家長(zhǎng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后2周開(kāi)始屈肘活動(dòng),3周后逐漸增加活動(dòng)度,在術(shù)后2個(gè)月完成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)80%~90%,3個(gè)月活動(dòng)范圍達(dá)100%,否則會(huì)增加肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的難度。
[1]余東寧.78例小兒肱骨髁上骨折臨床治療與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(12):2659.
[2]馮艷芝.錯(cuò)位型肱骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)68例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(26):87-88.
[3]陀健琳.小兒肱骨髁上骨折閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(19):3181.
[4]楊培永,鄭麗桑,連小燕.克氏針交叉內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折85例術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(22):50-51.