顏晨,江勇,吳寶強,黃洪軍,孫冬林
(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科,江蘇 常州 213003)
胰腺損傷約占腹部損傷的1%~3%,但隨著現(xiàn)代交通業(yè)特別是汽車業(yè)的迅猛發(fā)展,其發(fā)生率也呈上升趨勢。由于胰腺特殊的解剖位置,胰腺損傷常合并重要臟器和大血管的損傷,其中尤以胰腺合并十二指腸損傷較為常見,處理也較為困難。2011年6月至2013年10月間我院對4例閉合性胰腺合并十二指腸損傷者施行急診胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD),取得較好的效果,現(xiàn)報道如下。
本組4例,男3例,女1例,年齡27~52歲。本組患者有明確的上腹部外傷史,致傷原因均由車禍所致,其中3例自駕車緊急制動車把致傷上腹部,1例上腹部撞至三輪車把致傷。就診時均存在上腹部疼痛,其中2例存在明顯的腹膜刺激征,2例處于休克前期。診斷性腹腔穿刺中3例抽出不凝血。4例患者均有不同程度的血清淀粉酶和脂肪酶升高。4例患者均急診行上腹部CT檢查,3例提示有胰腺損傷,1例提示胰頭部周圍水腫、肝腎隱窩積液。損傷部位:胰頭挫裂傷+十二指腸降部毀損傷+后腹膜血腫2例、胰頸部斷裂+十二指腸球部裂傷1例、胰頭毀損傷+膽總管橫斷傷+十二指腸降部挫裂傷1例。
本組患者完善必要的術(shù)前準(zhǔn)備后,均急診行剖腹探查術(shù)。探查明確受傷臟器和受傷程度后,均決定施行急診胰十二指腸切除術(shù),其中2例行標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù),2例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù),然后4例均行遠(yuǎn)端胰腺空腸套入式端端或端側(cè)吻合進(jìn)行消化道重建,鼻飼管經(jīng)胃空腸吻合口置入空腸輸出袢約30 cm以備術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)。
4例患者均存活,術(shù)后住院天數(shù)14~40 d,平均29.5 d,2例術(shù)后出現(xiàn)胰周、右腎周局限性包裹性積液(經(jīng)保守治療后痊愈);未發(fā)生腹腔再出血、胰瘺、腸瘺、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。
胰腺與十二指腸深居腹膜后,損傷后早期癥狀不明顯,僅表現(xiàn)為上腹痛,診斷較困難,B超、CT、診斷性穿刺和血清淀粉酶和脂肪酶的測定都有助于術(shù)前診斷,文獻(xiàn)報道術(shù)前診斷率60%左右。有作者認(rèn)為[1],任何上腹部損傷者都要想到胰腺、十二指腸損傷的可能性,有時甚至不必要求術(shù)前確診,只要有剖腹探查指征,即應(yīng)及早手術(shù)。筆者體會,詳細(xì)地詢問病史與分析受傷機制有助于病情的判斷,胰腺和十二指腸的損傷的診斷需要醫(yī)生有敏銳的洞察力和豐富的經(jīng)驗,有時“不是診斷不出,而是沒有想到”。
胰腺的損傷分為五級,其中單純胰頭挫傷和胰腺體尾損傷不在本文討論之列。胰頭合并十二指腸的損傷屬于較嚴(yán)重的類型,有作者建議盡量不采用Whipple手術(shù)[2]。但筆者認(rèn)為,對于胰頭挫裂傷合并十二指腸損傷甚至毀損傷患者,姑息引流或十二指腸曠置術(shù)不能有效地阻止上消化道液包括較強腐蝕性的膽汁和胰液的外溢,不僅可能導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂,更可能因為引流不暢導(dǎo)致后腹膜的腐蝕、感染乃至大出血。我們?yōu)?例胰頭合并十二指腸損傷患者行急診Whipple手術(shù)均取得成功,雖有病例出現(xiàn)并發(fā)癥,但均經(jīng)保守治愈。我們的經(jīng)驗告訴我們,一期的胰十二指腸切除術(shù)在胰頭合并十二指腸的患者是可行的。筆者有如下體會:(1)胰頭并十二指腸損傷患者較多由“車把傷”所致,而患者多為駕駛員,且多為青壯年,有較好的手術(shù)條件、能耐受較大手術(shù);(2)該類患者多沒有腫瘤基礎(chǔ),解剖更為清晰;(3)手術(shù)宜盡早進(jìn)行,從而減少腐蝕性極強的上消化道液的外溢所導(dǎo)致的病理生理紊亂和組織水腫;有作者指出,受傷后10 h內(nèi)手術(shù)者的預(yù)后遠(yuǎn)較10 h以上者為好[3]。(4)手術(shù)宜在有經(jīng)驗的醫(yī)院和術(shù)者進(jìn)行,Whipple手術(shù)成功率與術(shù)者的經(jīng)驗關(guān)系密切。當(dāng)然,對于全身情況差,血流情況不穩(wěn)定患者,不宜行急診Whipple手術(shù),我們認(rèn)為應(yīng)按創(chuàng)傷救治中損傷控制原則[4-5]盡量簡化手術(shù)方式,可分II期甚至III期手術(shù)以挽救患者的生命[6]。
手術(shù)的完成并不意味著治療的結(jié)束,術(shù)后應(yīng)積極糾正患者全身情況,糾正電解質(zhì)紊亂,抑制胰酶分泌,充分引流,注意處理合并傷,預(yù)防和積極控制感染,營養(yǎng)支持治療,加強圍手術(shù)期的輔助治療[7]。
總之,胰腺合并十二指腸損傷患者經(jīng)積極地術(shù)前準(zhǔn)備,一期行胰十二指腸切除手術(shù)是可行的,術(shù)后經(jīng)縝密的圍手術(shù)期處理,可以挽救生命并取得良好的預(yù)后。
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