謝英園，羅世云，夏中平，顏海波

（臺州市腫瘤醫(yī)院 普外科，浙江 臺州 317502）

解剖膽囊三角是行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的關(guān)鍵，由于急性炎癥狀態(tài)下炎癥滲出、水腫、浸潤而致膽囊三角致密，或反復(fù)膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊三角形成致密的瘢痕組織，Calot三角呈冰凍狀，多需中轉(zhuǎn)開腹。2004年6月至2014年3月我們行LC 1862例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)冰凍Calot三角42例，后在膽囊內(nèi)壁引導(dǎo)下均順利完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹，療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2004年6月至2014年3月行LC 1862例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)42例冰凍Calot三角的患者。42例中，男29例，女13例，年齡32～75歲，平均55歲；病程最長為30年，最短為5 d。均為膽囊結(jié)石，伴慢性膽囊炎8例，慢性膽囊炎急性發(fā)作22例，急性化膿性膽囊炎8例，急性壞疽性膽囊炎4例。診斷均以術(shù)中結(jié)合病理診斷。慢性膽囊炎擇期手術(shù)8例；慢性膽囊炎急性發(fā)作1～3 d手術(shù)者14例，4～7 d手術(shù)者8例，急性膽囊炎發(fā)作5～9 d手術(shù)者12例。

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，頭高足低左側(cè)位，臍下緣用Veress針建立氣腹，插入10 mm的Trocar，維持氣腹壓力10～14 mmHg，置入鏡頭，環(huán)視腹腔，探查穿刺時有無副損傷及膽囊周圍情況。另外于右鎖骨中線肋緣下作一切口插入5 mm的Trocar，置入抓鉗，于劍突下作一切口插入10 mm的Trocar，用分離鉗、吸引器、電凝鉤、超聲刀或Ligasure分離出膽囊底部及體部，發(fā)現(xiàn)Calot三角區(qū)組織致密，呈冰凍狀，解剖膽囊三角困難，于右腋前線肋緣下再加作一切口插入5 mm的Trocar。如果膽囊張力高予減壓針減壓，置入抓鉗抓起膽囊底部暴露膽囊，尋見膽囊壺腹部，予鈦夾夾閉后橫斷膽囊壺腹部，近端開放，取凈開放后的膽囊壺腹部及膽囊管內(nèi)結(jié)石放入標(biāo)本袋中，處理膽囊動脈，仔細(xì)辯認(rèn)出膽囊壺腹部斷面，以膽囊壺腹部內(nèi)壁引導(dǎo)向膽囊管處分離，縫扎或夾閉膽囊管后離斷，切除膽囊及結(jié)石置入標(biāo)本袋中，取出膽囊標(biāo)本。Winslow孔留置腹腔引流管一根。

1.3 結(jié)果

42例患者手術(shù)全部成功，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間52～185 min，平均82 min，大多術(shù)后3～4 d拔除Winslow孔引流管，術(shù)后住院4～7 d，平均5.6 d。有4例患者Winslow孔引流管引流出膽汁，診斷術(shù)后膽漏，予注意引流管，保持通暢引流，每日50～250 mL棕色液體，量逐漸減少，均于術(shù)后無引流液逐漸退管后拔除。所有患者恢復(fù)順利，無一例患者再次手術(shù)。

2 討論

隨著人們生活習(xí)慣及方式的改變，膽囊結(jié)石發(fā)病率有上升趨勢。膽囊結(jié)石繼發(fā)炎癥，引發(fā)急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性膽管炎等外科常見急性病[1]，臨床上常需急診手術(shù)。近年來，LC廣泛開展，逐步取代傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸提高，經(jīng)驗的積累及交流，LC適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大，一些過去認(rèn)為較困難（相對或絕對禁忌證）的病例也開始采用LC，如膽囊頸部結(jié)石嵌頓[3]、有上腹部手術(shù)史、既往有肝硬化病史的結(jié)石性膽囊炎、萎縮性膽囊炎及有肝外膽管或血管變異等。

在基層醫(yī)院的膽囊疾病患者中，由于經(jīng)濟(jì)原因及對手術(shù)治療的恐懼心理，往往是炎癥反復(fù)發(fā)作多年，直至再次急性發(fā)作，亦往往超過72 h抗感染治療不能緩解才來要求手術(shù)，膽囊三角局部瘢痕增生，炎癥水腫，部分患者膽囊三角致密粘連呈冰凍樣，膽囊三角結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，三管關(guān)系難以辨認(rèn)，此時行LC中轉(zhuǎn)率明顯增加[4]。但Caputo等[5]認(rèn)為，急性膽囊炎發(fā)作72 h后行LC是安全的，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，中轉(zhuǎn)率僅1%。我們認(rèn)為，對于病程超過72 h冰凍膽囊三角的患者，由有經(jīng)驗的醫(yī)生在膽囊內(nèi)壁引導(dǎo)下行LC，多能順利完成，特殊情況果斷中轉(zhuǎn)開腹。

Calot三角冰凍的膽囊在腹腔鏡下膽囊內(nèi)壁引導(dǎo)切除術(shù)的體會如下：（1）手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)Calot三角呈冰凍狀，立即改為三人四孔法，一助專心提住膽囊底頂起肝臟暴露Calot三角，二助專職扶鏡頭，保證術(shù)中圖像清晰到位。體位改為頭高足低50°～60°，左側(cè)位15°～20°，可進(jìn)一步顯露Calot三角，但術(shù)前需把患者牢固地固定于手術(shù)床上。（2）分離膽囊與周圍組織粘連，做到無滲血，對彌漫性滲血或膽囊三角區(qū)的出血，用紗布壓迫止血，多能收效[6]。（3）膽囊壺腹部橫斷膽囊，取凈膽囊壺腹及膽囊管內(nèi)結(jié)石。橫斷之前用鈦夾控制膽囊內(nèi)結(jié)石及膽汁，避免流出影響手術(shù)野。從后三角開始繞膽囊壺腹部一圈橫斷，可避免膽道及膽囊動脈損傷。取出膽囊壺腹及膽囊管內(nèi)結(jié)石后，多能讓出更多操作空間，使膽囊三角解剖更簡單。（4）在膽囊壺腹部旁離斷膽囊動脈：膽囊三角內(nèi)緊貼并走向膽囊的束帶內(nèi)多包含膽囊動脈，經(jīng)仔細(xì)辨認(rèn)后靠近膽囊壺腹離斷，可避免膽總管、肝總管等損傷，同時又游離出了部分膽囊壁。（5）膽囊內(nèi)壁引導(dǎo)緊貼膽囊壁向膽囊頸部分離，在膽囊內(nèi)壁引導(dǎo)下多能找到膽囊壁與周圍組織間隙，應(yīng)遵循“寧淺勿深，寧傷膽囊，不傷膽管”的原則[7]。如確實分離到膽囊頸部困難，靠近膽囊管縫閉膽囊壺腹部。本組患者有8例不能很好地分離出膽囊管，予靠近膽囊管連續(xù)縫合膽囊壺腹部。可術(shù)前MRI檢查了解膽囊管與膽總管的匯合關(guān)系及長度，避免膽總管損傷。（6）切除膽囊，

Winslow孔負(fù)壓引流。根據(jù)術(shù)中縫合滿意程度及術(shù)后引流液性狀及量決定拔除引流管時間，LC術(shù)后膽漏分為即時性膽漏與延遲性膽漏，總發(fā)生率為0.20%～0.33%[8]；前者一般發(fā)生于術(shù)后24～48 h，延遲性膽漏多發(fā)生于術(shù)后1周左右[9-10]。如術(shù)中感覺縫合滿意及術(shù)后引流液少，未見膽汁樣，予術(shù)后3 d拔除；如術(shù)中縫合不滿意但術(shù)后引流液少，未見膽汁樣，予術(shù)后1周拔除；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，保持引流管通暢，待引流液無后逐漸退管后拔除或按T管對待拔除。在拔管之前需要進(jìn)行B超檢查[11]。本組有4例術(shù)后膽漏，3例術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，1例術(shù)后第6日發(fā)現(xiàn)，4例患者均予保持引流管通暢，術(shù)后1個月內(nèi)無引流液逐漸退管后拔除，無再次手術(shù)。如術(shù)后引流液不減少則按T管對待。

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