李帥，張東，侯元凱，李廷軍

（解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830000）

射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）是一種低侵襲性的微創(chuàng)手術(shù)方法，是在超聲或CT的引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮穿刺的介入方法，向病灶內(nèi)導(dǎo)入射頻電流，通過局部加熱，使腫瘤組織凝固壞死，以達(dá)到原位滅活腫瘤組織、非手術(shù)切除腫瘤的目的。因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前射頻消融術(shù)已成為治療肝臟良性腫瘤包括肝血管瘤的新型技術(shù)。本文回顧性分析我科2014年1月至2014年6月應(yīng)用射頻消融術(shù)治療肝血瘤24例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1 月至2014年6月在我院肝膽外科行射頻消融治療的肝血管瘤患者24例，其中男10例，女14例；年齡34～66歲，平均（50.3±8.4）歲；共35個肝血管瘤病灶，直徑2.1～12.7 cm，平均（5.9±2.8）cm；其中直徑＜5 cm 17個病灶，平均（3.6±1.0）cm；直徑5.0～10.0 cm 16個病灶，平均（7.7±1.5）cm；直徑＞10.0 cm 2個病灶，平均（11.9±1.2）cm。肝右葉28個病灶，肝左葉7個病灶。15例患者有癥狀，9例無癥狀；全部患者均為近期復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝血管瘤增長迅速，且合并膽囊結(jié)石者1例；全部患者肝功能均為A級，所有病例均有影像學(xué)證據(jù)（包括超聲造影、增強(qiáng)CT及MRI等）。

1.2 設(shè)備

Cool-tipTMRF消融系統(tǒng)，美國柯惠20-30冷循環(huán)單電極射頻消融針（ACT2030）。

1.3 方法

局麻B超引導(dǎo)肝血管瘤射頻消融術(shù)：B超掃描定位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉成功后，在B超引導(dǎo)下將美國柯惠20～30冷循環(huán)射頻消融針穿刺肝血管瘤中心，設(shè)定治療時間5 min，一次治療自動結(jié)束后拔出消融針。再次調(diào)整進(jìn)針位置穿刺入肝腫瘤內(nèi)，同樣治療條件治療，自動結(jié)束后拔出消融針，直至B超掃描顯示強(qiáng)回聲完全覆蓋腫瘤占位，結(jié)束治療。

全麻腹腔鏡直視肝血管瘤射頻消融術(shù)：麻醉成功后按常規(guī)方法消毒鋪巾，于臍下取弧形切口切開皮膚，切口長約1.0 cm，建立CO2腹后自切口穿刺Troca進(jìn)腹，置入觀察鏡探查血管瘤位置，于肝血管瘤腹壁鄰近處作為穿刺點(diǎn)，在腹腔鏡直視下穿刺美國柯惠20～30射頻消融針，針尖穿刺深度約3 cm左右，設(shè)定時間5 min，射頻治療完成后消融針道；如此方法再次穿刺，設(shè)定參數(shù)同前，直至肝血管瘤表面明顯縮小，周邊突起血管瘤明顯塌陷變小，結(jié)束治療。

1.4 療效判斷

（1）術(shù)后3個月復(fù)查增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查，觀察血管瘤形態(tài)學(xué)變化，計算其縮小百分比。

（2）療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解（complete response，CR），病灶完全消失，即增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查示目標(biāo)病灶無任何強(qiáng)化，并至少維持1個月以上；②部分緩解（partial response，PR），病變大部分消失，即增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查示目標(biāo)病灶術(shù)后不強(qiáng)化部分最大兩徑的乘積約占術(shù)前病灶最大兩徑乘積的50%以上，并維持1個月以上；③好轉(zhuǎn)（much remission，MR），病變小部分消失，即增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查示目標(biāo)病灶術(shù)后不強(qiáng)化部分最大兩徑的乘積約占術(shù)前病灶最大兩徑乘積的25%以上，但小于50%，并維持1個月以上；④穩(wěn)定（steady disease，SD），病變改變不明顯，即增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查示目標(biāo)病灶術(shù)后不強(qiáng)化部分最大兩徑的乘積小于術(shù)前病灶最大兩徑乘積的25%，或術(shù)后病灶未見明顯改變；⑤總緩解率為CR+PR。

2 結(jié)果

24例患者中1例肝血管瘤位置表淺且合并膽囊結(jié)石的患者在全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)的同時行肝血管瘤射頻消融治療，1例患者因在局麻B超引導(dǎo)下肝血管瘤射頻消融治療時出現(xiàn)肝區(qū)疼痛較重，難以忍受，中轉(zhuǎn)全麻B超引導(dǎo)下射頻消融治療，余均在局麻B超引導(dǎo)下完成肝血管瘤射頻消融治療。35個病灶中經(jīng)單針1次射頻消融治療15個病灶，單針多次射頻消融治療7個病灶，雙針多次射頻消融10個病灶，最小病灶只進(jìn)行了單針1次射頻消融治療，最大病灶則進(jìn)行了雙針12次射頻消融治療。

2.1 術(shù)后副作用及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后3例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高體溫達(dá)38.5 ℃，給予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)惡心癥狀，給予胃復(fù)安治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)膽紅素增高（總膽紅素86.9μmol/L、直接膽紅素22.2μmol/L），所有患者均出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)氨酶增高（谷丙轉(zhuǎn)氨酶369 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶348 U/L），給予保肝治療后好轉(zhuǎn)。所有病例均未出現(xiàn)大出血、膽漏、腎功能損害等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后3個月隨訪情況

所有病例術(shù)后3個月隨訪，直徑＜5 cm的17個病灶中，完全緩解17個病灶，緩解率100%；直徑在5～10 cm的16個病灶中，完全緩解9個病灶，部分緩解6個病灶，好轉(zhuǎn)1個病灶，緩解率93.8%；直徑＞10 cm的2個病灶中，部分緩解1個病灶，好轉(zhuǎn)1個病灶，緩解率為50%；總體完全緩解23個病灶，部分緩解10個病灶，好轉(zhuǎn)2個病灶，總緩解率94.3%。

3 討論

肝血管瘤是目前較為常見的肝臟良性腫瘤之一，據(jù)相關(guān)報道稱正常人群中肝血管瘤的發(fā)病率可高達(dá)7%[1]。一般認(rèn)為肝血管瘤可發(fā)生于任何年齡階段，男女均可發(fā)病，而以女性最為多見，其可單發(fā)，也可多發(fā)，其中以單發(fā)多見。對于肝血管瘤的處理，一般認(rèn)為，體積較小且無臨床癥狀的肝血管瘤通常不需要治療，定期隨訪即可；而對于體積較大者或有臨床癥狀者或最大直徑迅速增長者才應(yīng)采取適當(dāng)?shù)闹委?。但是對于多大的血管瘤需要治療一直存在爭議，Adam等[2]將直徑＞4 cm的血管瘤稱為巨大型，其研究發(fā)現(xiàn)該類病人中80%的患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，因次將此指標(biāo)列為手術(shù)指征；崔彥、Yoon等[3-4]認(rèn)為對于血管瘤最大直徑≥5 cm、有明顯增大趨勢、位置不好（如位于肝門旁、膽囊旁、尾狀葉及近肝表面等部位）、伴有臨床癥狀、多發(fā)以及與肝臟其他惡性腫瘤難以鑒別等任何一種情況時，均應(yīng)予以積極處理；而王學(xué)浩等[5]則將直徑＞10 cm的肝血管瘤做為手術(shù)指征；亦有學(xué)者綜合相關(guān)資料文獻(xiàn)指出，三級分類法更為符合臨床現(xiàn)狀，并將其作為血管瘤選擇處理方法的指標(biāo)：即直徑＜5 cm者，5 cm≤直徑＜10 cm者，直徑≥10 cm者[6]。由于目前現(xiàn)有的肝葉切除、肝血管瘤瘤體剜除、肝動脈結(jié)扎、肝動脈栓塞及微波消融治療等各種治療方法各有利弊。加之患者個體的差異，因此導(dǎo)致臨床中對肝血管瘤治療方法的選擇難免存在爭議。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的療效不斷被確定，相對于一種良性病變來說，更應(yīng)當(dāng)積極探索和發(fā)展一種簡易有效的治療方法。

近年來在國內(nèi)外逐漸興起的一種新式腫瘤治療手段—RFA，即在B超或CT引導(dǎo)下，將一特制的射頻針穿刺入腫瘤體部，由外緣的計算機(jī)設(shè)備，向集束電極發(fā)出中高頻的射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞中的離子，使離子相互碰撞，產(chǎn)生使周圍組織達(dá)到50～100 ℃的熱量，致使目標(biāo)區(qū)域組織凝固壞死，然后逐漸被機(jī)體吸收、機(jī)化。整個治療過程均在計算機(jī)的控制下進(jìn)行，完成一次射頻治療時，可使5～7 cm范圍大小的組織凝固壞死，被認(rèn)為是殺傷靶區(qū)組織細(xì)胞較多而損傷機(jī)體較輕的一種“導(dǎo)向治療方法”。目前射頻消融術(shù)應(yīng)用于肝血管瘤治療的手術(shù)方式主要有經(jīng)皮穿刺射頻消融（percutaneous RFA，PRFA）、腹腔鏡下射頻消融（1aparoscopic RFA，LRFA）、開腹射頻消融（open RFA，ORFA）。經(jīng)皮穿刺射頻消融主要用于肝內(nèi)血管瘤的治療，血管瘤需距肝表面有一定距離，以防術(shù)中出血。腹腔鏡下射頻消融主要用于肝臟表面或者靠近周圍臟器的肝血管瘤，可以充分暴露瘤體，隔離周圍臟器，可以避免損傷周圍其他組織，同時還可以行腹腔鏡下的其它手術(shù)。而開腹射頻消融即術(shù)中射頻，因術(shù)后美觀性差及手術(shù)費(fèi)用高，一般不被患者接受。馬寬生等[7-11]先后報道了射頻消融治療肝血管瘤的臨床病例，均取得滿意療效。但射頻消融治療肝血管瘤存在一定嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大出血、血栓形成、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭及膽漏等?？捉ǖ萚12]于2010年報道了1例肝血管瘤射頻消融后出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血致腎功能損害的患者。王劭宏等[13]在研究射頻治療巨大肝血管瘤的安全及有效性時，對36個直徑在5～10 cm之間及19個直徑大于10 cm的兩組血管瘤進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)7例直徑5～10 cm的血管瘤及18例直徑大于10 cm的血管瘤在射頻消融治療后出現(xiàn)了并發(fā)癥，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.88%和100.00%。

我們通過嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)中注意事項，不僅在治療肝血管瘤中取得良好效果，而且避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。我們總結(jié)射頻消融治療肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)證：（1）肝血管瘤不排除其他病變、增長迅速者、有臨床癥狀、血管瘤大于3 cm且無定期復(fù)查條件者；（2）患者強(qiáng)烈要求治療者；（3）肝功能A至B級；（4）心、肺、腎功能正常，可耐受手術(shù)者。手術(shù)禁忌證：（1）凝血功能障礙；（2）肝功C級；（3）全身感染、膽道感染，精神、意識障礙不能配合。注意事項：（1）術(shù)前常規(guī)備用阿托品、度冷丁、碳酸氫鈉等藥品；（2）術(shù)中根據(jù)患者情況適時終止手術(shù)，如患者術(shù)中脹痛感較重給予鎮(zhèn)痛治療后仍不見緩解；患者術(shù)中心率減慢，給予阿托品治療后不見恢復(fù)等；（3）腫瘤體積較大需要多點(diǎn)射頻消融治療時，可分次進(jìn)行，每次射頻治療不應(yīng)超過10個點(diǎn)，術(shù)中或術(shù)后根據(jù)射頻點(diǎn)數(shù)適量添加堿性藥物（我科按照每增加1個射頻消融點(diǎn)給予增加5%碳酸氫鈉注射液10 mL靜滴），用以堿化尿液，防止因術(shù)中大量紅細(xì)胞遭到破壞而釋放的酸性物質(zhì)引起術(shù)后腎功能的衰竭；（4）對于大于10 cm的血管瘤，我們采用分階射頻消融治療的方法（第一階段阻斷血管瘤血供，第二階段縮小瘤體體積，第三階段射頻消融瘤體）。

本組24例經(jīng)射頻消融治療的肝血管瘤患者，1例在局麻下射頻消融治療術(shù)中患者出現(xiàn)肝區(qū)脹痛明顯，自訴不能忍受，給予度冷丁后仍不見緩解，及時中轉(zhuǎn)行全麻下治療；本組所有患者術(shù)中均有不同程度的心率減低，給予阿托品靜推，觀察數(shù)分鐘后均可緩解，順利結(jié)束射頻治療；所有病例術(shù)后第1天、第5天復(fù)查血常規(guī)均未見明顯異常；同期復(fù)查肝功能示第1天轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素均輕度上升，給予保肝等對癥治療后，所有病例于術(shù)后第5天均恢復(fù)正常。患者術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高考慮原因為肝血管瘤內(nèi)存在血流，術(shù)區(qū)高溫隨血流分散，造成周圍正常組織的輕度損傷所致。除1例合并子宮肌瘤的患者轉(zhuǎn)婦科治療外，所有病例均在最后一次射頻術(shù)后4～7 d出院。術(shù)后3個月隨訪，除直徑大于10 cm的巨大血管瘤效果欠佳外，均可達(dá)到90%以上的緩解率，故認(rèn)為，在嚴(yán)格把握射頻消融的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)中注意事項的情況下，射頻消融治療肝血管瘤是安全有效的。除此之外肝血管瘤的射頻治療需要B超醫(yī)師和射頻消融醫(yī)師共同努力下完成，技術(shù)規(guī)范是保障療效和減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的重要保障。我科1例肝表面巨大血管瘤且合并膽囊結(jié)石的患者在腹腔鏡膽囊切除同時在腹腔鏡監(jiān)視下行射頻消融治療，因我院暫不具備術(shù)中超聲及CT，故術(shù)中只能對血管瘤淺表部位進(jìn)行治療，術(shù)后復(fù)查CT示血管瘤體積縮小不到25%。我科總結(jié)B超實時引導(dǎo)的好處：（1）血管瘤因內(nèi)含大量血液，從被膜較薄的裸露區(qū)域進(jìn)行穿刺較經(jīng)部分肝實質(zhì)穿刺易出血，甚至可出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血等并發(fā)癥；（2）實時引導(dǎo)下通過一定肝組織時可避免損傷肝內(nèi)管道及術(shù)中及時觀察手術(shù)治療范圍，減少術(shù)后并發(fā)癥；（3）實時引導(dǎo)可以明確穿刺點(diǎn)，減少穿刺次數(shù)；（4）對患者及操作者輻射小。

總之，射頻消融術(shù)是肝血管瘤治療的一個新術(shù)式，它以微創(chuàng)的理念被患者所接受，但是它因在良性的腫瘤治療中存在一定的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡結(jié)果，它的安全性被人們質(zhì)疑。我們認(rèn)為，只要嚴(yán)格把握肝血管瘤射頻治療手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)中注意事項，射頻消融術(shù)是可以達(dá)到安全、有效的結(jié)果，特別是對于小于10 cm的血管瘤。

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