張軍　趙雪屏

摘要：目的 探討體外循環(huán)深低溫技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析我院2011年6月～2013年6月60例應(yīng)用體外循環(huán)深低溫技術(shù)患者臨床病歷資料，并總結(jié)和分析建立體外循環(huán)的方法和體外循環(huán)時間、溫度及應(yīng)用效果。結(jié)果 通過術(shù)中患者不同部位進行插管建立體外循環(huán)，使用腦保護灌溉技術(shù)8例，含血心肌保護灌溉36例；體外循環(huán)時間為63～414min，平均時間為178.6min；48例患者主動脈阻斷時間為15～260min，平均時間為123.5min；42例患者停循環(huán)時間為2～110min，平均時間為31.0min；最低鼻咽溫度為13.5℃～25.6℃，平均溫度為19.5℃；最低肛溫為15.3℃～30.6℃，平均時間為21.6℃。19例患者出現(xiàn)自動復蘇。40例患者術(shù)中輸血100～800ml。手術(shù)后所有患者均安全返回ICU，術(shù)后患者早期死亡2例。結(jié)論 在外科手術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)深低溫技術(shù)不僅能有效的保護神經(jīng)系統(tǒng)功能，還能為手術(shù)提供無血、少血且清晰的手術(shù)視野以及使常規(guī)方法較難完成的復雜手術(shù)能順利完成。

關(guān)鍵詞：體外循環(huán)；深低溫技術(shù)；外科手術(shù)；效果

體外循環(huán)深低溫技術(shù)（DHECC），或稱為深低溫停循環(huán)技術(shù)，其主用應(yīng)用于較復雜的心血管類手術(shù)，該技術(shù)可有效的保護神經(jīng)系統(tǒng)功能以及為手術(shù)提供一個無血和清晰的手術(shù)視野[1]。本文主要探討體外循環(huán)深低溫技術(shù)在心臟和非心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用效果，以便能對體外循環(huán)技術(shù)進行進一步的拓展。現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2012年6月～2013年6月60例應(yīng)用體外循環(huán)深低溫技術(shù)患者作為研究對象，其中男39例，女21例，年齡5～65歲，平均年齡43.9歲，體重13～103kg，平均體重61.5kg。60例患者具體疾病及相應(yīng)的手術(shù)術(shù)式見表1。

1.2方法

1.2.1體外循環(huán)建立方法 體外循環(huán)建立時，動脈灌流采取升主動脈、腋動脈和股動脈，靜脈引流則采取上腔和下腔靜脈插管、右腔房管和股靜脈，人工心肺均使用滾壓泵和進口膜式氧合器，預充入聚朋膠肽注射液和乳酸林格液。并行開始和復溫后從氧合器分別一共給予30mg/kg的甲潑尼龍。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者血氣分析和全血激活凝血時間，并及時調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的均衡。溫度控制則采取血流降溫和復溫或頭部放置冰袋及應(yīng)用變溫水毯等方式。

1.2.2腦和心肌的保護方法 36例患者通過含血停搏液灌注對心肌進行保護，并交替采用直視下冠狀動脈、主動脈根部、血管橋、冠狀靜脈竇逆行等多種方法進行間斷或連續(xù)灌注。8例患者則采取上腔靜脈逆行灌注法對腦進行保護，流量為200～500ml/min，壓力為15～30mmHg。

2 結(jié)果

體外循環(huán)時間為63～414min，平均時間為178.6min；48例患者主動脈阻斷時間為15～260min，平均時間為123.5min；42例患者停循環(huán)時間為2～110min，平均時間為31.0min；最低鼻咽溫度為13.5℃～25.6℃，平均溫度為19.5℃；最低肛溫為15.3℃～30.6℃，平均時間為21.6℃。19例患者出現(xiàn)自動復蘇。40例患者術(shù)中輸血100～800ml。手術(shù)后所有患者均安全返回ICU，術(shù)后患者早期死亡2例。

3 討論

近幾年來，DHCA或深低溫技術(shù)在體外循環(huán)中應(yīng)用日益增加。大量基礎(chǔ)研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，體循環(huán)時間、循環(huán)容量等與神經(jīng)系統(tǒng)的損害程度密切相關(guān)[2]。

3.1停循環(huán)時間和溫度 患者術(shù)后并發(fā)癥與停循環(huán)時間的多少密切相關(guān)。有研究報道，當直腸溫度在18℃而停循環(huán)時間在40min以上時患者立即表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥[3]。所以掌握最佳停循環(huán)時間和溫度是深低溫停循環(huán)方法的關(guān)鍵。對于手術(shù)操作簡單、停循環(huán)時間預計短的患者，醫(yī)師可在相對較高的溫度下采取停循環(huán)或低流量灌注，避免體外循環(huán)不必要時間的增加；但是為了防止發(fā)生不可預測的情況，給予足夠低溫保障所得到的好處依然大于延長復、降溫時間帶來的不利影響[4]。本研究中有1例患者停循環(huán)預計時間為20min，但實際的停循環(huán)時間達到了48min，該患者直到昏迷了11d后方才蘇醒。因此，術(shù)前灌注師應(yīng)充分了解和掌握手術(shù)方案，預估停循環(huán)時間，以便掌握好復溫和降溫的時機及程度。

3.2循環(huán)容量與灌注流量 體循環(huán)中復、降溫的重要手段是通過對血流進行復、降溫。所以，醫(yī)師要充分的關(guān)注灌注流量與循環(huán)容量之間的動態(tài)平衡。由于充分的引流和低溫，減少了體內(nèi)有效的循環(huán)容量，部分臟器組織微血管床處于關(guān)閉狀態(tài)，所以此時的灌注很可能是無效的動、靜脈短路灌注，表現(xiàn)出復、降溫不均勻。為了保障復、降溫的有效性和均勻性，應(yīng)維持合理的有效循環(huán)容量，必要時可通過給予起效快又短效的血管活性藥物。本研究中主要經(jīng)氧合器給予患者稀釋的去氧腎上腺素，0.1～0.2mg/次，并酌情增加。

3.3腦保護 當前腦保護是DHCA研究的熱點問題。低流量深低溫技術(shù)灌注目前是較為簡單且安全的體外循環(huán)腦保護方法，可延長體外循壞深低溫技術(shù)的手術(shù)時間，減少術(shù)后精神或認知運動障礙的發(fā)生率。深低溫間斷停循環(huán)技術(shù)是一種再循環(huán)與停循壞共同結(jié)合的新技術(shù)，其可明顯延長停循環(huán)總的許可時間。

本文對應(yīng)用體外循環(huán)深低溫技術(shù)的60例患者臨床病歷資料進行回顧性分析，并探討體外循環(huán)深低溫技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，體外循環(huán)時間為63～414min，平均時間為178.6min；48例患者主動脈阻斷時間為15～260min，平均時間為123.5min；42例患者停循環(huán)時間為2～110min，平均時間為31.0min；最低鼻咽溫度為13.5℃～25.6℃，平均溫度為19.5℃；最低肛溫為15.3℃～30.6℃，平均時間為21.6℃。19例患者出現(xiàn)自動復蘇。40例患者術(shù)中輸血100～800ml。手術(shù)后所有患者均安全返回ICU，術(shù)后患者早期死亡2例。

總之，體外循環(huán)深低溫技術(shù)是一項重要的神經(jīng)保護方法，它能有效的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起保護作用。同時，體外循環(huán)深低溫技術(shù)在外科手術(shù)中可在停循環(huán)時拔出主動脈、上下腔動脈的插管，使手術(shù)視野少血、無血及清晰，大大的擴大了手術(shù)視野，還使常規(guī)方法較難完成的復雜手術(shù)能順利完成。

參考文獻：

[1]鄧見明，王明智，王文林，等.深低溫停循環(huán)順灌腦保護在主動脈手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（3）：43-44.

[2]劉紅，常謙，張海濤，等.深低溫停循環(huán)圍手術(shù)期高血糖的影響因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（11）：16-19.

[3]方建國，余奇勁，陳娟.深低溫停循環(huán)主動脈手術(shù)期間中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的藥物防治[J].醫(yī)藥導報，2012，31（12）：1594-1599.

[4]黃貴金，舒仕瑜，徐穎，等.深低溫停循環(huán)與選擇性順行性腦灌注在小兒主動脈弓手術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J]，重慶醫(yī)科大學學報.2013，38（3）：289-293.

編輯/成森