馮慧彬　李曉峰

摘要：對(duì)目前和之后很長(zhǎng)一段時(shí)間腹股溝疝采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療研究的最新進(jìn)展情況進(jìn)行相關(guān)探討，通過(guò)研究和分析常用腹腔鏡下手術(shù)治療方式的特點(diǎn)和近幾年最新應(yīng)用腹腔鏡下技術(shù)的使用情況和發(fā)展趨勢(shì)，為臨床實(shí)踐治療腹股溝疝尋找最佳的治療方式，從而提高腹股溝疝治療有效率，降低治療后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：最新進(jìn)展；腹腔鏡手術(shù)；腹股溝疝

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由Ger首次報(bào)道，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其設(shè)備和修補(bǔ)材料不斷得到相應(yīng)改善[1]。此后先后研究發(fā)展了全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)等，近幾年研究發(fā)展了單孔腔鏡以及機(jī)器人手術(shù)等技術(shù)。像其他新技術(shù)一樣，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展也遭到一些質(zhì)疑，目前對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療，人們最關(guān)注的是其治療價(jià)值和手術(shù)優(yōu)劣等[2]。

1 腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)治療特點(diǎn)

經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)和全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均有各自特點(diǎn)，其中經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)在操作時(shí)，解剖標(biāo)志明確且清晰，操作空間較大，較易全面地觀察疝的內(nèi)容物，使操作更易，但由于需進(jìn)入腹腔內(nèi)操作，因此開(kāi)展手術(shù)時(shí)會(huì)損傷內(nèi)臟器官，且還易引起戳孔疝和小腸梗阻等腹腔內(nèi)并發(fā)癥。而全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的操作空間較小，因此其手術(shù)操作難度要大于經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，由于全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是難復(fù)性疝、滑疝等疝病的相對(duì)禁忌癥，所以，經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)是其治療的最佳選擇。統(tǒng)計(jì)2005年Cochran系統(tǒng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)易出現(xiàn)戳孔疝和內(nèi)臟損傷，而全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)則較易轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)治療，但目前尚未找到顯示這兩種手術(shù)治療方法在治療腹股溝疝疾病的可行性等方面有所區(qū)別的證據(jù)[3]。經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)對(duì)側(cè)隱匿疝的診斷比較方便，但全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也可以通過(guò)分離對(duì)側(cè)腹膜前間隙，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝，從而避免再次進(jìn)行手術(shù)治療。Sayad等[4]研究發(fā)現(xiàn)有11.2%患者存在對(duì)側(cè)隱匿疝，采用全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行常規(guī)探查對(duì)側(cè)腹膜前間隙的時(shí)間僅為2～5min。同時(shí)也有專(zhuān)家認(rèn)為不應(yīng)進(jìn)行常規(guī)探查對(duì)側(cè)隱匿疝，因?yàn)檫@樣會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間從而增加鄰近器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。

2 腹腔鏡治療腹股溝疝手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

大部分學(xué)者贊成把腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝首選手術(shù)方式，早在2004年英國(guó)國(guó)家臨床研究院把原發(fā)疝和復(fù)發(fā)疝以及雙側(cè)疝歸納到腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)治療的適應(yīng)癥，而其禁忌癥主要包括了有下腹部手術(shù)史、心腦血管疾病不能行全麻者、盆腔放射史、腹膜外手術(shù)史者。另外，10個(gè)月以下腹膜松弛的小兒患者，由于操作的空間過(guò)小從而不適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，嵌頓疝和滑動(dòng)性疝也不適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。Ismail等[5]研究人員的研究結(jié)果表明1220例患者進(jìn)行硬膜外麻醉下進(jìn)行不固定補(bǔ)片的全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療，其平均手術(shù)所需要的時(shí)間為31.2min，在術(shù)后血腫、尿潴留的發(fā)生率分別為1.5%、3%，對(duì)其進(jìn)行為期兩年的隨訪后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率為0.2%。這個(gè)研究證明在硬膜外麻醉下進(jìn)行不固定補(bǔ)片的全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的方法可行有效。

3 腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)

美國(guó)在2003年就已進(jìn)行了70余萬(wàn)腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)病例，其中采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療占14.0%，同期英國(guó)、丹麥和瑞典的調(diào)查結(jié)果顯示為7.0%、7.0%和10.0%。在NICE 最新相關(guān)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)使用腹股溝疝手術(shù)治療的比例從2001年不足6.0%呈快速上升的趨勢(shì)至2007年3月的16.0%。2007年Gerwin調(diào)查了15個(gè)醫(yī)學(xué)中心中腹股溝疝手術(shù)治療方式的具體情況發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)學(xué)中心腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)治療比例高達(dá)81.4%，其中采用經(jīng)腹腔腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療的比例為38.6%，但由于這些手術(shù)沒(méi)有遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，因此醫(yī)師的建議和科室選擇手術(shù)方式的習(xí)慣性結(jié)合費(fèi)用等問(wèn)題起了主導(dǎo)性的作用。

4 腹腔鏡治療腹股溝疝新技術(shù)的應(yīng)用

4.1單孔技術(shù) 采用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝時(shí)每一個(gè)切口或手術(shù)時(shí)并發(fā)戳孔疝都有可能使皮下積液、切口疝和臟器損傷等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，從而影響患者身體的美觀。自Navarra等研究結(jié)果最先報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后，單孔技術(shù)就被廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)治療中。和多戳孔的腹腔鏡手術(shù)相比，單孔技術(shù)的微創(chuàng)、恢復(fù)快而且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)更為突出。除了術(shù)后更加微創(chuàng)和并發(fā)癥發(fā)生率降低之外，單孔技術(shù)還降低了潛在的腹腔粘連風(fēng)險(xiǎn)。單孔技術(shù)面臨最大的困難為在手術(shù)過(guò)程中器械和鏡頭要平行進(jìn)入腹腔，很難形成操作三角從而易發(fā)生器械之間的擁擠和碰撞，使分離和固定補(bǔ)片時(shí)其相關(guān)的操作難以進(jìn)行。但隨著彎曲器械等各器材配置的不斷改進(jìn)，單孔技術(shù)的推廣會(huì)更容易進(jìn)行。

4.2機(jī)器人輔助手術(shù)治療技術(shù) 達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)可以濾除掉人手操作所產(chǎn)生的生理性震動(dòng)，使手術(shù)操作的穩(wěn)定性增強(qiáng)，從而提高了手術(shù)治療的準(zhǔn)確性和安全可靠性。Cadière 等相關(guān)研究報(bào)道在2001年把達(dá)芬奇系統(tǒng)成功應(yīng)用在腹股溝疝的治療上。Finley[6]等報(bào)道研究了在機(jī)器人的輔助下對(duì)49例患者同時(shí)進(jìn)行了腹股溝疝和前列腺手術(shù)治療，對(duì)其進(jìn)行為期一年半的隨訪發(fā)現(xiàn)只有1例患者復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)和展望

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相對(duì)其他傳統(tǒng)手術(shù)治療均具有微創(chuàng)、恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但也存在對(duì)器械要求高和費(fèi)用過(guò)高等缺點(diǎn)[7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和設(shè)備不斷更新，腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)會(huì)獲得更廣泛的臨床應(yīng)用。而目前的單孔技術(shù)、機(jī)器人輔助治療技術(shù)等最新手術(shù)治療技術(shù)在腹腔鏡疝手術(shù)治療中還處于探索階段。

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編輯/成森