薛志宏

(江蘇省無錫市崇安區(qū)上馬墩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214014)

社區(qū)老年痔患者較多，大多不愿意立即手術(shù)治療，癥狀有時(shí)往往較重，同時(shí)老年患者多還伴隨其他慢性疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、高脂血癥及腫瘤等，有的老年患者因?yàn)榘橛衅渌膊〔荒苁中g(shù)治療，保守治療成為惟一的選擇。2009—2013年，我們采用辨證內(nèi)外合治治療老年痔158例，并與化痔丸內(nèi)服聯(lián)合馬應(yīng)龍痔瘡膏外用治療142例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部300例均為我中心門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組158例，男95例，女63例;年齡 60～93歲，平均(69±2.5)歲;病程1.50～8年，平均(3±0.60)年;近期發(fā)病 2～15 d，平均(5±1.5)d;內(nèi)痔60 例(Ⅰ期30 例，Ⅱ期12例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例)，混合痔72例，血栓外痔26例(其中內(nèi)痔嵌頓7例)。對(duì)照組142例，男90例，女52例;年齡60～94歲，平均(69±2.4)歲;病程1.25 ～10 年，平均(3 ±0.67)年;近期發(fā)病2～14 d，平均(5±1.3)d;內(nèi)痔41 例(Ⅰ期22例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例)，混合痔78例，血栓外痔23例。2組患者中，Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔患者均因其他疾病暫不能手術(shù)，或其他原因拒絕手術(shù)而保守治療，一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《臨床診療指南:外科學(xué)分冊(cè)》［1］確診，同時(shí)進(jìn)行肛門直腸指診檢查或直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或CT、MRI等，排除直腸腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、結(jié)直腸炎、肝病、血液病等疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 辨證治療［2］①風(fēng)傷腸絡(luò)，血絡(luò)受損:治宜清腸涼血疏風(fēng)。方用槐花散(宋·許叔微《類證普濟(jì)本事方》)合涼血地黃湯(清·祁坤《外科大成》)加減。藥物組成:槐花15 g，側(cè)柏炭10 g，荊芥炭10 g，枳殼6 g，黃芩9 g，生地黃20 g，赤芍藥10 g，天花粉15 g等。②濕熱下注，傷及腸絡(luò):治宜清熱利濕，涼血止血。方用四妙丸(清·張秉成《成方便讀》)加十灰散(元·葛可久《十藥神書》)加減。藥物組成:黃柏12 g，蒼術(shù)10 g，黃芩10 g，澤瀉10 g，車前子10 g，生地黃炭20 g，側(cè)柏炭10 g，大薊炭10 g，藕節(jié)炭30 g，牡丹皮10 g等。③脾胃氣虛，中氣下陷:治宜補(bǔ)中益氣升陷。方用補(bǔ)中益氣湯(金·李杲《脾胃論》)加減。藥物組成:黃芪30 g，升麻9 g，黨參20 g，當(dāng)歸10 g，柴胡9 g，炙甘草6 g等。④脾腎虛弱，腎氣不固:治宜補(bǔ)腎固脫，滋補(bǔ)脾腎;方用四神丸(明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》)加味。藥物組成:五味子12 g，補(bǔ)骨脂 12 g，肉豆蔻 10 g，熟地黃 20 g，山茱萸10 g，黨參15 g，山藥12 g，芡實(shí)10 g，蓮子心10 g，茯苓10 g，枸杞子10 g，煨訶子10 g等。⑤陰虛腸燥，內(nèi)熱津傷:治宜增液潤(rùn)腸通便。方用增液承氣湯(清·吳瑭《溫病條辨》)。藥物組成:生地黃30 g，玄參 30 g，麥門冬 20 g，大黃 9 g，火麻仁 10 g，柏子仁 10 g，厚樸 6 g，芒硝 9 g，枳實(shí)10 g等。⑥氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀阻:治宜活血止血，消腫止痛。方用止痛如神湯(明·申斗垣《外科啟玄》)。藥物組成:桃仁12 g，秦艽12 g，蒼術(shù)10 g，防風(fēng) 6 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，澤瀉9 g，延胡索10 g等。以上各治法用藥臨證相互補(bǔ)充。均每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.1.2 中藥外治 外治方:黃柏 20 g，苦參20 g，生大黃 20 g，虎杖 20 g，益母草 20 g，野菊花20 g，蒲公英 20 g，紫草地丁 20 g，大血藤 20 g，敗醬草20 g，煨訶子20 g，石榴皮20 g，五倍子20 g，烏梅20 g。疼痛較重加延胡索20 g、紅花10 g、川芎10 g。每日1劑，水煎取汁2 000～3 000 mL，肛門熏洗和坐浴，藥液溫度控制在40℃左右。不能坐浴熏洗的患者，用干凈毛巾蘸藥液濕熱敷，每日2次，每次15～20 min。

1.3.2 對(duì)照組 予三七化痔丸(廣州白云山中一藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z44020122)6 g，每日2次口服;或(和)腎上腺色腙片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023285)10 mg，每日2次口服;馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021920)適量外用，每日1次。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀消失，痔核消失或萎縮;好轉(zhuǎn):癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全;未愈:治療前后癥狀、體征均無明顯變化［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組158例，治愈0例，好轉(zhuǎn)145例，未愈13例，總有效率91.8%;對(duì)照組142例，治愈0例，好轉(zhuǎn)87例，未愈55例，總有效率61.3%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

《素問·生氣通天論》曰“因而飽食，筋脈橫解，腸癖為痔”，認(rèn)為痔是一種血管病變。元·朱丹溪《丹溪心法》曰“痔者，皆因臟腑本虛”，“本虛標(biāo)實(shí)說，以涼血為主，以解熱調(diào)血順氣先之”，認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)之說更適應(yīng)于老年人痔的病因病理，治療方法為“解熱調(diào)血順氣”。明·陳實(shí)功《外科正宗·痔瘡論》曰:“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙煿，或因久坐而血脈不行……以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠(yuǎn)行，氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔?！陛^為詳細(xì)說明痔的病因病機(jī)為老年患者，素積濕熱，濁氣瘀血更易流注肛門。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，老年痔患者發(fā)病多為下焦?jié)駸?，又易脾胃氣虛，中氣下陷，氣陰不足，肝腎虧損;陰虛內(nèi)熱，灼傷血絡(luò)，導(dǎo)致出血，出現(xiàn)腸風(fēng)臟毒，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，臨床應(yīng)辨證治療。①風(fēng)傷腸絡(luò)，血絡(luò)受損者，大多為感受外邪、飲食肥膩、風(fēng)邪濕毒蘊(yùn)結(jié)大腸，或便急暴力，肛門大腸血絡(luò)損傷，筋脈橫解為痔，大多新發(fā)痔疾，或舊病復(fù)發(fā)，一般便血直出四射，腫痛急迫。以槐花散合涼血地黃湯加減，方中槐花專清大腸濕熱，涼血止血;側(cè)柏炭助槐花涼血止血;荊芥炒用，疏風(fēng)并入血分止血;枳殼下氣寬腸;黃芩、生地黃、赤芍藥、天花粉清熱涼血生津。諸藥合用，清腸涼血疏風(fēng)。②濕熱下注，傷及腸絡(luò)之痔，可因素體濕重，恣食酒辣油膩，或外感、飲食勞倦、七情所傷等引起，時(shí)輕時(shí)重，常有大便黏膩不爽，不易成形，肛門潮濕脹熱，大便時(shí)有出血如滴，或大便帶血，痔核脫出不易回復(fù)等。以四妙丸加十灰散加減，藥用蒼術(shù)、黃柏、黃芩、澤瀉、車前子清熱利濕;側(cè)柏炭、大薊炭、藕節(jié)炭、牡丹皮、生地黃炭涼血止血。③脾胃氣虛、中氣下陷者，常因患者過于勞累，或病久脾胃氣虛等，引起中氣不足，中氣下陷，痔核脫出難以回復(fù)，肛門下墜，站立時(shí)加重，平臥時(shí)尚可回復(fù)，或有氣虛不能攝血，則常有痔核出血而便血。以補(bǔ)中益氣湯加減，方中黃芪補(bǔ)中益氣;黨參、炙甘草健脾益氣;當(dāng)歸補(bǔ)血;升麻、柴胡升舉清陽。諸藥相合，不但可治療因氣虛中氣下陷之痔核下脫，更可治療因氣虛而大便出血者。④脾腎虛弱，腎氣不固者，多因患者年老體弱，或伴有其他慢性疾病，致使脾腎氣虛或陽虛，痔核常阻肛門，站立活動(dòng)時(shí)更甚，或大便時(shí)有出血，反復(fù)發(fā)作，往往伴全身乏力、頭暈腰痠、納呆或有便溏等癥。方用四神丸加味以補(bǔ)脾腎、固脫、止瀉止血，藥用補(bǔ)骨脂辛苦性熱而補(bǔ)命門，為壯火益土之要藥;肉豆蔻溫脾腎，澀腸止脫;山茱萸散寒除濕;五味子補(bǔ)腎溫澀;生姜散寒行水;加入熟地黃、黨參、山藥、芡實(shí)、蓮子心、茯苓、枸杞子、煨訶子以增強(qiáng)補(bǔ)脾腎、收斂止脫之功。⑤陰虛腸燥，內(nèi)熱津傷者，可因久病體弱，或過度勞累等損傷陰液，此證型患者往往痔與陰虛津傷、大便干結(jié)或有便秘相互為患，或伴有習(xí)慣性便秘，大便干結(jié)，大便時(shí)即有出血，痔核脫出，或有水腫和血栓，同時(shí)加重便秘，可伴全身陰虛津傷的癥狀和體征，如口咽干燥、舌紅無苔少津等。方用增液承氣湯化裁，藥用生地黃、玄參、麥門冬滋陰增液，潤(rùn)腸;大黃、芒硝瀉火軟堅(jiān)，潤(rùn)燥泄熱通便，可“增水行舟”，同時(shí)避免陰傷津枯，燥屎損傷腸絡(luò);火麻仁、柏子仁助增液湯潤(rùn)腸;厚樸、枳實(shí)行氣助通便，以加強(qiáng)療效。⑥氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀阻型，以外感和勞倦為主引起者居多，可導(dǎo)致肛門大腸絡(luò)脈阻塞，痔核阻于肛門，引起局部氣滯血瘀，或因瘀損傷血脈而出血。方用止痛如神湯化裁，藥用桃仁、當(dāng)歸活血消腫;延胡索行氣止痛;黃柏、秦艽、蒼術(shù)清熱祛濕，消腫止痛;澤瀉、防風(fēng)利濕祛風(fēng)，消腫止痛。

中藥熏洗坐浴是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治之法，《外科啟玄·瘡瘍宜溻浴洗論》載:“凡治瘡腫，初起一二日之間，宜藥煎湯洗浴熏蒸，不過取其開通腠理，血脈調(diào)和，使之無凝滯之意，免其痛苦，亦清毒耳?！北狙芯客庀捶街悬S柏、苦參、野菊花、蒲公英、紫花地丁、敗醬草清熱解毒燥濕;煨訶子、石榴皮、五倍子、烏梅燥濕收斂止脫;生大黃、虎杖、大血藤、益母草活血涼血消腫;延胡索、紅花、川芎涼血活血止痛。諸藥相合，清熱解毒，涼血活血，消腫止痛，收斂止脫。熏洗坐浴時(shí)，藥液可以直接作用于病變局部，透過局部組織皮膚吸收，從而發(fā)揮藥物作用。同時(shí)結(jié)合熱力作用，可加速肛周局部血液循環(huán)，使藥物吸收充分。此外溫?zé)崴幰哼€可降低病變局部的痛覺神經(jīng)興奮性，減輕患者疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

老年痔患者病因病機(jī)復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)突出，肝腎虧虛明顯，津枯腸燥更甚，脾胃功能更差，下焦?jié)駶犭y除。臨床各證型或單一出現(xiàn)，或多證型并見，各病因病機(jī)交迭復(fù)雜。因此，在辨證施治中，以上諸多治法往往相互兼用，但要分清主次，在具體用藥時(shí)要分析病證的輕重緩急。內(nèi)服中藥時(shí)，在辨證用藥上根據(jù)老年患者全身情況統(tǒng)籌兼顧，在扶正的基礎(chǔ)上，重視老年患者脾胃功能差及氣血和肝腎的不足，顧護(hù)津液。同時(shí)，配合外用中藥熏洗坐浴，直接作用于患處，加強(qiáng)療效。內(nèi)外合用，可使臨床癥狀減輕和消失，避免了老年患者對(duì)手術(shù)的恐懼和痛苦，療效確切，特別適宜社區(qū)推廣。且中藥內(nèi)服外敷，方法用藥靈活，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念，同時(shí)能對(duì)癥治療，療效顯著。

［1］ 杜如昱.臨床診療指南:外科學(xué)分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:238－239

［2］ 陸金根.中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009:156.

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:131－132.