徐楊陽

(陜西中醫(yī)學院2012級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

黃雅慧，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，陜西省名中醫(yī)，主持及參與省市級科研課題10余項，發(fā)表學術(shù)論文40余篇。擅長中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及疑難病，并能熟練應用消化內(nèi)鏡診治消化道疾病，從醫(yī)30余年，學驗俱豐，尤以擅長治療脾胃病及其兼癥著稱。黃教授對于口腔潰瘍的治療有著獨到心得，復發(fā)性口腔潰瘍是口腔黏膜疾病中發(fā)病率最高的一種疾病，一年四季均能發(fā)生，潰瘍有自限性，能在10 d左右自愈。若口腔潰瘍經(jīng)常發(fā)生或此起彼伏稱復發(fā)性口腔潰瘍。其病損呈潰瘍性損害，潰瘍具有周期性、復發(fā)性及自限性等特點，屬中醫(yī)學口瘡范疇。筆者有幸忝列門墻，將黃教授治療復發(fā)性口腔潰瘍用藥經(jīng)驗淺述如下。

1 內(nèi)治法

1.1 脾胃濕熱型 自古至今，隨著氣候及生活環(huán)境的變化，人們身體內(nèi)外順應自然界也在發(fā)生細微的變化，古人飲食肥甘油膩之物甚少，故其后天之本受病多以虛寒為主，而當今之人營養(yǎng)富足，長期過食肥甘辛辣，煎炒炙煿，嗜食酒水，導致臟腑功能失調(diào)則濕熱內(nèi)生，脾開竅于口，“舌為脾之外候”，“兩頰于齒齦屬大腸與胃”，體現(xiàn)了生理上口腔與脾胃之間的密切關(guān)系，《諸病源候論·口舌瘡候》指出“足太陰脾經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣沖于口舌，故口舌生瘡也”，《太平圣惠方》指出“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇舌生瘡，而腫也”，說明口瘡與濕熱內(nèi)蘊脾胃密切相關(guān)，濕熱邪氣黏滯及其致病隱匿、漸進、纏綿的特征，致口腔潰瘍反復發(fā)作。主癥:舌體及口腔兩側(cè)，出現(xiàn)圓形或橢圓形潰瘍，周圍略高，創(chuàng)面附有黃色膿性分泌物，伴有胃脘部痞塞不適，口干，口苦，口中黏膩不適，食欲欠佳，時有排便困難，排便不暢，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈沉細。黃教授以三仁湯為主方加減。藥物組成:生薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，杏仁10 g，姜半夏 12 g，淡竹葉 12 g，車前草 15 g，厚樸9 g。方中生薏苡仁滲除脾濕，健脾，使?jié)駸釓南陆苟?白豆蔻化濕行氣寬中，又入肺經(jīng)，暢中、上二焦氣機;杏仁宣利上焦肺氣，行氣化濕，又有潤腸通便之效，白豆蔻、杏仁同歸肺經(jīng)，因肺與大腸相表里，略有引濕熱從大腸而去之妙，薏苡仁、白豆蔻、杏仁合用，則濕熱除，津液存，以濡養(yǎng)口竅。淡竹葉、車前草甘寒生津，淡滲以利濕熱;姜半夏、厚樸行氣化濕。全方暢三焦、通二便引熱下行，是治療口腔潰瘍的關(guān)鍵。此外，因體質(zhì)差異，在主方基礎上，大便黏滯不暢加木香、秦皮行氣導滯，大便秘結(jié)加枳實、瓜蔞仁潤腸通便，口干加生地黃、麥門冬、知母養(yǎng)陰生津。誠如薛生白所言“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引，故病濕熱”?！稖責峤?jīng)緯》指出“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安”。

1.2 胃陰不足型 久病或失治、誤治，每易傷及脾腎，脾胃陰虛，虛熱上浮，熏灼唇齒脈絡，累以時日，以致腎陰不足，則使陰虛更甚，正如《臨證指南醫(yī)案》指出“所謂胃宜降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復”。《景岳全書》一書中提出腎(命門)為元氣之根，水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)，闡釋了先天、后天之間的聯(lián)系，同時也為治療提供更為廣闊的思路，因此在治療胃陰不足型口腔潰瘍時可添加滋補胃陰的藥物，效果更為顯著?；颊呖谇粷儽砻鏌o或僅有少量白色分泌物，周圍黏膜黯紅，口干尤以夜間明顯，大便次數(shù)減少，糞質(zhì)干燥，手足心出汗，舌質(zhì)紅，苔剝脫或無苔，脈沉細。黃教授多用養(yǎng)陰益胃湯加減，藥物組成:北沙參15 g，麥門冬 15 g，生地黃 30 g，玉竹 15 g，川牛膝 10 g，知母15 g，牡丹皮15 g。胃之陰津不足，上不能濡潤口竅，下不能濡潤大腸，患者多有口干，大便干結(jié)不暢，故方中生地黃、麥門冬、知母味甘性寒，養(yǎng)陰清熱，生津潤燥，又有滋陰潤腸之效;北沙參、玉竹養(yǎng)陰生津，以加強生地黃、麥門冬益胃養(yǎng)陰之功;加川牛膝引熱下行，牡丹皮清透陰分伏熱，腸道津虧嚴重可加入增液湯以增水行舟，病情較頑固者，可適當添加滋補腎陰的藥物，因其為一身元陰之本。

1.3 脾胃虛弱型 脾胃虛弱，運化失司，精津不化，精微不布，口腔舌面失于濡養(yǎng)可致，《素問·經(jīng)脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。此類患者口腔潰瘍周圍顏色淡白，時有胃部脹滿不適，食欲欠佳，納食差，糞質(zhì)稀溏，舌質(zhì)淡，苔白厚。黃教授常用六君子湯加減，藥物組成:陳皮12 g，白術(shù)15 g，太子參15 g，半夏12 g，茯苓 20 g，木香 6 g，砂仁6 g，甘草 6 g。全方以燥濕運脾、理氣和中為主，方中太子參、白術(shù)健脾益氣;陳皮、半夏、砂仁、木香理氣和胃，燥濕醒脾，以助太子參、白術(shù)之力;茯苓健脾，淡滲利濕;甘草調(diào)和諸藥，益氣健脾和中，在此基礎上常配以黃芪補氣健脾，桂枝通陽以助升散津液。

2 外治法

將吳茱萸等藥物研磨，用陳醋調(diào)糊，貼涌泉穴，紗布覆蓋、固定，每日1次，5次為1個療程。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)之穴，足少陰腎經(jīng)起于足小趾下，斜走足心(涌泉)，出于舟骨粗隆下，沿內(nèi)踝后，進入足跟，再向上行于腿肚內(nèi)側(cè)，出于腘窩內(nèi)側(cè)半腱肌與半膜肌之間，上經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)后緣，通向脊柱，屬于腎臟，聯(lián)絡膀胱，還出于前(中極，屬任脈)，沿腹中線旁開0.5寸、胸中線旁開2寸，到達鎖骨下緣(俞府)。直行之脈:向上通過肝和橫膈，進入肺中，沿著喉嚨，挾于舌根兩側(cè)。由此可見，其除了主治相關(guān)臟腑疾病外，也可治療咽喉、舌等經(jīng)脈循行部位的病證，涌泉穴在五輸穴中屬于井穴，其意為谷井，喻山谷之泉，是水之源頭，滋腎水以養(yǎng)五臟之陰以濡養(yǎng)口竅之意。

3 病案舉例

王某，女，41歲。2013－11－21初診。自訴反復性口腔潰瘍6年余，于多家醫(yī)院門診診治，口服中西藥物后效果不佳?？淘\:口腔多發(fā)潰瘍，口干，口苦，口中黏膩不適，時感腹脹，納食差，大便每日1次，糞質(zhì)偏干，伴排便不暢，小便黃，夜寐欠佳。舌淡苔黃厚，脈沉細。西醫(yī)診斷:口腔潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡。證屬脾胃濕熱型。治宜健脾益氣，清熱化濕。予三仁湯加減。藥物組成:白及15 g，薏苡仁 30 g，白豆蔻 10 g，杏仁 10 g，厚樸9 g，半夏 12 g，生地黃 30 g，淡竹葉 10 g，車前草15 g，秦皮10 g，木香6 g，黃芪20 g，黃連9 g，吳茱萸3 g，防風 10 g，白芍藥 20 g，枳實 15 g。日 1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。服用7劑。2013－11－29二診，患者口腔潰瘍明顯減輕，咽干，納食可，大便每日1次，糞質(zhì)略干，小便正常，余癥狀緩解。初診方去秦皮、木香，加萊菔子15 g、佩蘭15 g、焦梔子10 g。服用7劑。2013－12－06三診，患者口腔潰瘍消失，晨起口干，稍泛酸，納食可，二便調(diào)，余無不適，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細。二診方去白豆蔻、佩蘭、車前草，加煅瓦楞子 20 g、麥門冬 15 g、陳皮 12 g、竹茹 12 g、甘草6 g。服用14劑。隨訪2個月，口腔潰瘍未再出現(xiàn)。

按:患者為中年女性，濕熱痹阻經(jīng)脈，加之脈絡受損則口腔多發(fā)潰瘍;濕熱阻滯中焦，納運失健，氣機阻滯，則時感腹脹，納食差;濕熱蘊脾，上蒸于口，則口中黏膩不適;濕熱郁久傷陰，膽氣上溢則口干口苦;濕熱下注，阻礙氣機，大腸傳導失司，則大便每日1次，糞質(zhì)偏干，伴排便不暢;濕熱交結(jié)，熱蒸于內(nèi)則小便黃赤;濕邪上擾清竅故夜寐差;舌淡苔黃厚，脈沉細。均為脾胃濕熱內(nèi)蘊證。方中白及收斂生肌;薏苡仁淡滲利濕，健脾，使?jié)駸釓南陆剐”愣?白豆蔻化濕行氣寬中，又入肺經(jīng)，暢中上二焦氣機;杏仁宣利上焦肺氣，行氣化濕，又有潤腸通便之效;生地黃、淡竹葉、車前草淡滲以利濕熱;姜半夏、厚樸行氣化濕;黃芪補脾氣，以助運化;木香、秦皮、枳實行氣導滯，清熱燥濕;防風、白芍藥、黃連、吳茱萸清解肝經(jīng)郁熱，以防肝木克土之勢。二診患者病情好轉(zhuǎn)，去木香、秦皮，加萊菔子、佩蘭、焦梔子消食除脹，清熱化濕。三診去白豆蔻、佩蘭、車前草，加煅瓦楞子、麥門冬、陳皮、竹茹、甘草清熱養(yǎng)陰，制酸理氣，繼進10余劑，隨訪未見復發(fā)。

4 小結(jié)

口腔潰瘍在各個年齡段均可發(fā)生，具體病因尚未研究清楚?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，可能與免疫及維生素缺乏等因素有關(guān)。中醫(yī)學認為，其發(fā)病與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)，脾開竅于口，《靈樞·脈度》指出“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”。若脾胃功能失調(diào)，則可出現(xiàn)口淡無味、口甜、口膩、口苦，口瘡等癥狀，嚴重時可影響患者的飲食、語言及情緒等。長期口腔潰瘍反復發(fā)作，使患者健康狀況下降，出現(xiàn)焦慮、煩躁，而又進一步加重病情，乃屬中醫(yī)肝木乘脾。黃教授添加疏肝理氣藥物，同時又結(jié)合現(xiàn)代社會人們生活水平提高，膏粱厚味已成日常，每傷及脾胃運化而生濕邪，濕邪內(nèi)生，熱化多見，脾胃虛弱，胃陰亦為不少，所以治療用藥既不能克伐太過有傷于脾，又當適度掌握方藥配伍及劑量大小。中醫(yī)藥治療疾病往往入藥途徑較為單一，若用藥味重，則很難受納，更有傷于胃，因此又結(jié)合針刺的外部調(diào)理，治療口腔潰瘍療效顯著。