楊 旭 潘飛辰 李 平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210046)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾?。?］。GERD是一種消化科臨床常見(jiàn)病，其典型癥狀為燒心、反流，其他不典型或少見(jiàn)癥狀有上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、咽部異物感、吞咽困難等，此外還可伴有慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等食管外癥狀。GERD癥狀多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，大部分患者抑酸治療有效，但仍需長(zhǎng)時(shí)間服藥，少部分患者臨床癥狀較難緩解。本病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療GERD具有療效確切、副作用小的優(yōu)勢(shì)。沈洪教授為江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。長(zhǎng)期致力于脾胃病的理論和臨床研究，對(duì)GERD治驗(yàn)俱豐，抓住胃、食管的生理、病理特點(diǎn)，辨證、辨病論治相結(jié)合，臨床療效顯著。筆者有幸隨師臨證，受益頗多。

1 病名、病因病機(jī)

中醫(yī)沒(méi)有GERD的病名，沈教授認(rèn)為應(yīng)根據(jù)本病主癥確定中醫(yī)病名，即可將燒心、泛酸、胸骨后疼痛、吞咽困難等，依次歸屬于嘈雜、吐酸、噎膈等范疇。食管自咽至胃，《難經(jīng)集注》稱為“胃之系”，趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》謂“咽系柔空，下接胃本”［2］?！叭峥铡薄ⅰ跋陆游副尽焙?jiǎn)要地概括了食管喜柔潤(rùn)、以通為用、以降為和的生理特點(diǎn)以及食管與胃接續(xù)的解剖學(xué)關(guān)系。本病多由情志失調(diào)，肝膽失于疏泄，橫逆犯胃;飲食不節(jié)，煙酒無(wú)度灼傷胃系，胃氣不和;平素或年高脾胃虛弱，脾虛濕滯，濁陰不降;各種因素導(dǎo)致胃失和降，以致胃氣上逆，上犯食管而發(fā)為本病?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，“熱客于胃，煩心心痛，目赤欲嘔，嘔酸善饑”，《諸病源候論》云“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸，氣息醋臭”。沈教授依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病病機(jī)可分為2類，一類為邪熱蘊(yùn)結(jié)于胃，胃氣不降反而上逆之實(shí)證;另一類為脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)生，升降失常的虛實(shí)夾雜證。本病的病位在食管和胃，與肝、膽、脾、肺密切相關(guān)。

2 治療原則

2009年《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》將本病劃分為5個(gè)證型［3］:肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證。這雖體現(xiàn)了辨證思想，但名目繁多，臨床不易掌握。沈教授執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將本病劃分為虛、實(shí)兩大類，將氣郁、痰濕、瘀血列為兼癥，并針對(duì)本病以胃系失于和降為基本病機(jī)，著眼于“降”、“滯”、“逆”、“通”4個(gè)字，即生理特點(diǎn)重在“降”，病理特點(diǎn)突出“滯”、“逆”，而治療用藥著眼于“通”。

3 辨證分型論治兼顧辨病論治

臨床上肝胃不和之實(shí)證多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為燒心，泛酸，胸骨后或胃脘灼痛，噯氣反流，嘈雜易饑，心煩失眠，舌紅，苔黃或膩，脈弦。此類患者多由情志或飲食不調(diào)，飲酒過(guò)度，導(dǎo)致胃系濕熱壅滯，用藥以苦、辛為主，取苦辛通降之意。以瀉肝和胃方為基礎(chǔ)加減:黃連3 g，吳茱萸1 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓 15 g，炙甘草 3 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸20 g，白及10 g。需注意防止藥物過(guò)于辛燥傷陰，或患者本有陰虛，應(yīng)酌加養(yǎng)陰之品如麥門冬、沙參之屬。虛證又可分為氣虛、陰虛兩類。氣虛患者多表現(xiàn)為泛酸或泛吐清水，噯氣，胃脘隱痛，胃痞脹滿，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。此類患者多重疊有功能性消化不良或腸易激綜合征，多是素體或年老脾胃虛弱，水谷失于運(yùn)化而致脾虛濕蘊(yùn)，用藥以甘溫為主，通補(bǔ)脾胃。予六君子湯為基礎(chǔ)加減，藥物組成:黨參 15 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 30 g，炒谷芽 20 g，炒麥芽 20 g，煅瓦楞子30 g，白及10 g;泛酸明顯可合左金丸;便前腹痛，便后痛減可合痛瀉要方;反流、噯氣明顯可合旋復(fù)代赭湯。陰虛患者多表現(xiàn)為泛酸，燒心，嘈雜易饑，胃脘灼痛，口干喜飲，舌紅，有裂紋，苔薄或少苔，脈細(xì)弦。此類患者多由于素體陰虛，或嗜食辛辣導(dǎo)致胃系失于濡降而發(fā)為本病，用藥以甘涼益養(yǎng)肺胃之陰為主。予沙參麥冬湯加減，藥物組成:北沙參15 g，麥門冬10 g，石斛15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 20 g，煅瓦楞子 30 g，白及 10 g。

對(duì)于本病，西醫(yī)根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)及病理檢查可劃分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎及Barrett食管3種類型［4］。研究證實(shí)臨床癥狀與患者疾病嚴(yán)重程度并不平行［5］，這表明僅依靠患者臨床癥狀論治GERD是不全面的。沈教授充分重視GERD患者內(nèi)鏡下以及組織病理表現(xiàn)，視其為中醫(yī)望診內(nèi)容的延伸，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上辨病用藥。如患者主要臨床表現(xiàn)為吞咽不暢、胸骨后痞塞不適，可將本病歸屬噎膈范疇，認(rèn)為本病主要病機(jī)為有形之瘀血頑痰及無(wú)形之逆氣阻隔，胃系失于柔潤(rùn)通降。當(dāng)以甘涼濡潤(rùn)、化痰降逆為大法，臨證處方多選啟膈散化裁。常選加鵝管石、急性子、威靈仙等藥。鵝管石善治胸膈痞滿;急性子散結(jié)化瘀軟堅(jiān)，對(duì)吞咽不利或困難者，短期用之有效;威靈仙走而不守，宣通經(jīng)絡(luò)，歷來(lái)也用治骨鯁在喉［2］。如在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜粗糙、息肉樣增生喜用生薏苡仁，取自古方有生薏苡仁外用去疣的記載;黏膜伴有糜爛時(shí)常用三七、白及、海螵蛸等以護(hù)膜、促進(jìn)黏膜愈合;黏膜充血糜爛明顯可加用地榆等;病理顯示食管黏膜異型增生時(shí)多加用白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根等預(yù)防癌變。辨證、辨病論治相結(jié)合使中醫(yī)藥治療GERD療效更加確切。

4 典型病例

張某，女，66歲。2013－08－20初診?；颊哂?013－07－17發(fā)病，無(wú)明顯誘因自感胸骨后堵塞感，于某院就診查胃鏡:食管病變性質(zhì)待定;慢性胃炎;幽門螺桿菌(－);病理:輕度萎縮性胃炎伴腸化;食管黏膜慢性炎，鱗狀上皮增生及局灶輕度不典型增生?；颊咴棕惱颍Y狀有所緩解?？滔?胸骨后不適，上腹隱痛，無(wú)泛酸、噯氣，納可，二便尚調(diào)，夜寐安，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦澀，尺弱。西醫(yī)診斷:食管鱗狀上皮不典型增生(輕度)。中醫(yī)診斷:噎膈;證屬痰氣郁結(jié)，胃氣不降。治宜解郁化痰，潤(rùn)燥下氣。方用啟膈散加減。藥物組成:南沙參15 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，丹參 15 g，郁金10 g，砂仁(后下)3 g，石見(jiàn)穿 15 g，半枝蓮15 g，炒白芍藥15 g，熟地黃15 g，陳皮10 g，炒薏苡仁30 g，仙鶴草15 g。14劑，每日 1劑，水煎取汁300 mL，早、晚飯后溫服。囑患者放松情緒，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)冷、過(guò)熱及辛辣咸等刺激性食物。2013－09－03二診，藥后患者胸骨后堵塞感減輕，上腹隱痛偶作，原方加佛手10 g，再進(jìn)14劑。2013－09－17三診，患者胸骨后偶感不適，上腹痛減輕，晚餐后易感上腹脹，二診方改半枝蓮為白花蛇舌草30 g，加炒白術(shù)、炒枳殼各10 g，炒谷芽、炒麥芽各20 g，共14劑。囑患者調(diào)攝情志，定期復(fù)查胃鏡。

按:啟膈散源于《醫(yī)學(xué)心悟·噎膈篇》“噎膈，燥癥也，宜潤(rùn)。經(jīng)云:三陽(yáng)結(jié)謂之膈。結(jié)，結(jié)熱也，熱甚則物干。凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字……啟膈散，通噎膈開關(guān)之劑，屢效”。藥物組成:沙參、丹參、茯苓、川貝母、郁金、砂仁殼、荷葉蒂、杵頭糠。全方滋而不膩，宣而不燥，甘涼濡潤(rùn)，化瘀散結(jié)，是近現(xiàn)代醫(yī)家治療食管相關(guān)病的常用方劑。本例患者系飲食不調(diào)及憂思過(guò)度而致肝脾氣結(jié)、痰氣交阻而發(fā)為本病。故沈教授選用啟膈散為主方加減以開郁化痰，清熱潤(rùn)燥，降逆啟膈。方中南沙參、浙貝母滋陰潤(rùn)燥，化痰生津;丹參、郁金活血養(yǎng)血，化瘀散結(jié);陳皮、茯苓理氣健脾，化痰和中;砂仁行氣醒脾;炒白芍藥活血保肝;炒薏苡仁清熱健脾;熟地黃滋補(bǔ)腎水，并與砂仁配伍滋而不膩;石見(jiàn)穿、半枝蓮共奏清熱解毒、抗腫瘤之效;仙鶴草補(bǔ)虛抗炎，亦有較好的抗腫瘤作用。

小 結(jié) GERD是消化系統(tǒng)中最常見(jiàn)的疾病之一，沈教授治療該病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。沈教授抓住食管、胃的生理病理特點(diǎn)，針對(duì)本病以胃系失于和降為基本病機(jī)，著眼于“降”、“滯”、“逆”、“通”4字，治療用藥著眼于“通”，或“通降”或“通補(bǔ)”，兼顧食管、胃喜柔潤(rùn)的生理特點(diǎn)善用養(yǎng)肺金之藥以助胃降。臨床上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，辨證與辨病相結(jié)合，多獲良效。

(指導(dǎo)老師:沈 洪)

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