孫環(huán)宇 溫小華

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生，天津 300073)

李志道，男，主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，中國針灸學(xué)會腧穴分會副會長，天津市針灸學(xué)會常務(wù)理事。為著名針灸專家李中和之子，集系統(tǒng)教育和家族經(jīng)驗(yàn)傳承于一身，精于理論且善于臨床，研古而習(xí)今，喜方藥而善針灸。從事教學(xué)和臨床工作40余年，擅長針?biāo)幉⒂弥委熤酗L(fēng)后遺癥、頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎、失眠、抑郁癥、前列腺疾病及脾胃病等各種疑難雜癥。

坐骨神經(jīng)痛是指沿坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)內(nèi)(自腰臀部起向大腿后側(cè)腘窩，經(jīng)小腿外側(cè)至足背)以放射性疼痛為主的綜合征，是由多種病因引起的一種癥狀，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，發(fā)病率較高，為各種神經(jīng)痛之首，是急慢性腰腿痛的主要病因［1］?，F(xiàn)將李老師運(yùn)用針刺辨證治療坐骨神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 分型論治

幾千年來，針灸被廣泛應(yīng)用于各種疼痛的治療。由于針灸治療坐骨神經(jīng)痛有明確的療效，近年來人們對坐骨神經(jīng)痛的關(guān)注度一直很高，然而不同學(xué)者針對坐骨神經(jīng)痛的治法各不相同，分型也不盡相同，大多數(shù)學(xué)者將坐骨神經(jīng)分為3型，路一［2］認(rèn)為坐骨神經(jīng)痛應(yīng)分為足太陽經(jīng)型、足少陽經(jīng)型和足陽明經(jīng)型，賀春山［3］、張成勉等［4］、李宏［5］、陳美仁等［6］認(rèn)為坐骨神經(jīng)痛分為足少陽膽經(jīng)型和足太陽膀胱經(jīng)型和混合型，而李老師經(jīng)過多年臨床摸索和研究結(jié)合現(xiàn)代針刺思想，把坐骨神經(jīng)痛分為陽明少陽型、太陽少陰型和混合型，且治療效果顯著。

1.1 陽明少陽型 足陽明經(jīng)筋《靈樞·經(jīng)筋》中記載“足陽明之筋，起于中三指，結(jié)于跗上，邪外上加于輔骨，上結(jié)于膝外廉”(與腓深神經(jīng)走行相吻合)，“直上結(jié)于髀樞”(與坐骨神經(jīng)走行相似);足少陽經(jīng)筋“上結(jié)外踝，上循脛外廉，結(jié)于膝外廉”(與腓淺神經(jīng)走行相似)，“其支者，結(jié)于外輔骨，合少陽”，《針灸甲乙經(jīng)》經(jīng)筋一節(jié)也說“足少陽之筋，結(jié)于外踝……結(jié)于膝外廉。其支者，別起于外輔骨”，“足陽明之筋，結(jié)于跗上，斜外上加于輔骨，上結(jié)于膝外廉”，2條經(jīng)脈都上行于外輔骨，結(jié)于膝外廉，可見陽明經(jīng)筋與少陽經(jīng)筋在小腿前側(cè)面有相重疊的地方，兩經(jīng)皆行于小腿前外側(cè)面，加于外輔骨，結(jié)于膝外廉，兩經(jīng)從循行經(jīng)路上有一定聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)脈》也指出足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴在小腿部走行于脛骨與腓骨之間，足少陽膽經(jīng)亦走行于脛骨與腓骨之間，且李老師發(fā)現(xiàn)下巨虛至解溪一段足陽明經(jīng)沒有腧穴，這一段腓骨與脛骨之間的距離間隙非常小，李老師據(jù)此分析足陽明與足少陽經(jīng)脈已經(jīng)非常接近。故綜上所述將陽明少陽合為一型。

1.2 太陽少陰型 從循經(jīng)走行上來說，《靈樞·經(jīng)筋》中記載足太陽膀胱經(jīng)筋“起于足小指，上結(jié)于踝，邪上結(jié)于膝”(與脛神經(jīng)走行相似);“其下循足外側(cè)，結(jié)于踵，上循跟”(與足底外側(cè)神經(jīng)相似)，“其別者，結(jié)于踹外，上腘中內(nèi)廉，與腘中并上結(jié)于臀”(與坐骨神經(jīng)相似)，足少陰腎經(jīng)筋“起于小指之下……邪走內(nèi)踝之下，結(jié)于踵”(似足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)走行)，且足少陰腎經(jīng)筋“與太陽之筋合”說明兩經(jīng)筋之間的聯(lián)系，“而上結(jié)于內(nèi)輔之下”(與脛神經(jīng)走行相似)，足少陰腎經(jīng)起自足小趾在足底斜行出內(nèi)踝前下方，到達(dá)小腿內(nèi)側(cè)，由腘窩內(nèi)側(cè)出至大腿內(nèi)側(cè)后緣上行，且太溪穴下有脛神經(jīng)經(jīng)過，大鐘、水泉、照海、復(fù)溜等穴，其下均有脛神經(jīng)本干及其分支經(jīng)過，脛神經(jīng)是坐骨神經(jīng)的一個粗大分支，在足底分成足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)，故無論從西醫(yī)解剖學(xué)還是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)上坐骨神經(jīng)痛的分型分成太陽少陰型都有一定理論基礎(chǔ)。

1.3 混合型 即陽明少陽型與太陽少陰型合型。

2 針灸處方與治療原則

2.1 陽明少陽型 取患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉、陵下(腓骨小頭下方凹陷處，有腓總神經(jīng)從此經(jīng)過)、足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘和腓骨后緣排刺4穴，分別與足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘相平。操作:針刺時(至少有1～2個穴位)盡量觸及到腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)，使針感下傳到足背?！夺樉拇蟪伞分杏涊d，環(huán)跳穴為“足少陽、足陽明之會”，“主冷風(fēng)濕痹，不仁……半身不遂，腰胯痛，蹇膝，不得轉(zhuǎn)側(cè)”;陽陵泉穴“主膝伸不得屈，髀樞骨冷痹，腳氣，膝股內(nèi)外廉不仁，偏風(fēng)半身不遂”;下巨虛“主偏風(fēng)腿痿，足不履地，熱風(fēng)冷痹不遂”，且《針灸大成》中記載“腳氣偏風(fēng)，針環(huán)跳、陽陵泉、巨虛下廉而能起行”，故以上腧穴皆為治療腰腿痛之穴，懸鐘“一名絕骨……足三陽之大絡(luò)……《難經(jīng)》曰:髓會絕骨。疏曰:髓病治此。袁氏曰:足能健步，以髓會絕骨也”，針刺懸鐘有一定的補(bǔ)益作用，常與陽陵泉合用，治療髓虧血虛筋痿者;上巨虛“主臟氣不足，偏風(fēng)腳氣，腰腿手足不仁，腳脛酸痛屈伸難，不能久立”，《證治匯補(bǔ)》對于痹證的內(nèi)因解釋認(rèn)為“由元精內(nèi)虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經(jīng)絡(luò)，久而成痹”;因腰腿痛屬中醫(yī)學(xué)痹證、虛損范疇，故而取足三里以其為“主五勞羸瘦，七傷虛乏”的補(bǔ)益要穴。綜上所述我們在臨床上取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘等穴為主穴，配合應(yīng)用神經(jīng)針刺法［7］，取腓骨后緣排刺4穴，分別與足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘相平部位，其中有腓淺神經(jīng)通過，以這種方法針刺取得顯著的效果。

2.2 太陽少陰型 取患側(cè)環(huán)跳(環(huán)跳為足陽明、太陽、少陽經(jīng)交會穴［8］)、殷門、委中(正當(dāng)脛神經(jīng)處)、飛揚(yáng)、跗陽、昆侖、三陰交、太溪，操作:毫針刺，環(huán)跳、殷門及其余諸穴針刺時至少有兩針針感傳至小腿后側(cè)至足跟處?！夺樉募滓医?jīng)》中記載“腰脅相引急痛，髀筋、脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”，此處環(huán)跳穴仍為主穴;殷門“主腰脊不可俯仰”，其為足太陽膀胱經(jīng)氣血甚盛之所，有舒經(jīng)活絡(luò)、通經(jīng)止痛之功，常用于腰背和下肢疼痛麻木諸癥［9］;“委中，主膝痛，腰重不能舉，體風(fēng)痹，髀樞痛”，為治療腰痛、下肢痿痹之要穴;“跗陽，陽蹺脈郄，主腰痛不能久立，髀樞股胻痛”;昆侖穴，為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，是治療足太陽經(jīng)經(jīng)氣郁滯不暢所致諸疾之常用要穴，有通經(jīng)止痛之功。以上穴位皆為主穴，配三陰交，“脛痛不能久立，三陰交主之”(《針灸資生經(jīng)》中記載“三陰交，療足痿不能行”)，且滋陰養(yǎng)血，健脾益氣，滋補(bǔ)肝腎;太溪益腎補(bǔ)虛，調(diào)經(jīng)利濕，太溪為腎經(jīng)經(jīng)氣所注之輸土穴，腎臟原氣所過和溜止足少陰經(jīng)之原穴，為腎脈之根，先天元?dú)庵l(fā)，能調(diào)節(jié)腎臟之元陰元陽，為回陽九針之一，功?！白剃帯?，為滋陰之要穴，善治一切陰虛精虧之證［9］。本型坐骨神經(jīng)痛患者多素體虛弱，腠理疏松，肝血腎陰不足，筋脈失于濡養(yǎng)，風(fēng)寒濕得以乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)而腰腿疼痛。痹證多虛故以補(bǔ)為主，佐飛揚(yáng)為足太陽經(jīng)之絡(luò)穴，別走少陰聯(lián)系兩經(jīng)。

3 典型病例

例1 張某，女，64歲。2012－12－11初診。腰部不適20余年，近1個月因勞力過度，感覺小腿外側(cè)部位麻木、疼痛，走路時疼痛更甚，不敢直立行走，且夜間偶有疼痛，伴抽搐。檢查:腰部無畸形，有一定程度的肌肉痙攣，小腿部位麻木疼痛明顯，難以忍受，小腿外側(cè)部壓痛明顯，自覺腿部喜溫喜熱，屈頸試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)陰性，下肢無皮膚感覺障礙，膝、跟腱反射正常。腰部X線照片示腰椎骨質(zhì)增生明顯。CT檢查示腰4、5椎間盤突出。西醫(yī)診斷:坐骨神經(jīng)痛伴腰椎間盤突出。中醫(yī)診斷:痹證，陽明少陽型。治則:通經(jīng)活絡(luò)止痛。取穴:取患側(cè)環(huán)跳、陽陵泉、陵下、足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘和腓骨后緣排刺4穴，分別與足三里、上巨虛、下巨虛、懸鐘相平。囑患者側(cè)臥，右腿伸直，左腿屈曲，穴位局部用75%酒精棉球消毒，環(huán)跳穴進(jìn)針，采用0.3 mm×75 mm毫針(對于肥胖者可采用芒針)直刺，進(jìn)針后針尖稍偏向外側(cè)斜刺，至患者針刺感傳向小腿前外側(cè)后即可退針，針刺退到一半處，改變方向，針尖與肌肉水平面垂直刺入至患者有針刺脹感為度，陽陵泉、陵下針刺使放射感從小腿外側(cè)至足背，足三里針刺以出現(xiàn)放電感為度，上巨虛、下巨虛、懸鐘以針刺出現(xiàn)脹感為度，配合腓骨后緣排刺4穴，加強(qiáng)針刺效果，以上針刺全部留針25 min，起針前施以捻轉(zhuǎn)手法后起針。治療1次后即感腿部輕松，疼痛明顯減輕，可站立行走，但堅持時間不長，1 d后雖有疼痛感但較治療前仍有所減輕。患者連續(xù)治療2個月痊愈。

例2 李某，女，50歲，司機(jī)。2012－12－20初診。因常年勞作，多年前即有腰痛病史?？淘\:腿后部持續(xù)性痠脹伴疼痛，疼痛多呈放射性，疼痛由臀部大腿后外側(cè)、小腿后外側(cè)至足跟部，尤其遇冷或勞累后疼痛明顯加重，屈頸試驗(yàn)陰性，直腿抬高試驗(yàn)陽性，腰、臀、腿及踝后部有壓痛點(diǎn)，下肢無皮膚感覺障礙，膝、跟腱反射正常。近日偶感風(fēng)寒，自覺咳嗽時有發(fā)作性腰部劇痛，肌力正常，腰部及小腿后外側(cè)有一定程度的肌肉痙攣。X線攝片示:腰4～5，腰5～骶1椎間隙變窄，腰部骨贅增生形成，伴部分小關(guān)節(jié)紊亂。檢查紅細(xì)胞沉降率及抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)均正常。西醫(yī)診斷:坐骨神經(jīng)痛伴腰椎間盤突出。中醫(yī)診斷:痹證，太陽少陰型。治則:通經(jīng)活絡(luò)止痛。取穴:取患側(cè)環(huán)跳、殷門、委中、飛揚(yáng)、跗陽、昆侖、三陰交、太溪。囑患者平臥，雙腿伸直，穴位局部用75%酒精棉球消毒，環(huán)跳針刺方法同陽明少陽型，殷門直刺進(jìn)針后針尖略向內(nèi)偏，以針感沿脛神經(jīng)下傳至小腿后部為度，委中直刺，以針刺有痠脹感為度，飛揚(yáng)、跗陽、昆侖均以毫針直刺，有痠脹感為度，三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角斜刺，進(jìn)針1～1.5 cm，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)有針刺感傳至足部，太溪以毫針直刺，有針感傳至足底部為度。留針25 min，起針前施以捻轉(zhuǎn)手法后起針。治療1次后即感疼痛明顯減輕，連續(xù)治療2個月痊愈。

4 結(jié)語

中醫(yī)治療坐骨神經(jīng)痛重在辨證論治，只有明確證型才能選取正確有效的治療方法?，F(xiàn)代針刺治療坐骨神經(jīng)痛，以直接針刺神經(jīng)干方法，通過神經(jīng)反射途徑和神經(jīng)體液作用，促使周圍神經(jīng)病變向順態(tài)方向轉(zhuǎn)變而達(dá)到治療效果。其突破了傳統(tǒng)針灸治療學(xué)按經(jīng)選穴的限制，較之循經(jīng)取穴針刺法具有取穴少而精、鎮(zhèn)痛迅速、起效快、療效顯著、療程短等優(yōu)勢。李老師根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將坐骨神經(jīng)痛分為3型治療，經(jīng)多年臨床實(shí)踐療效可靠，值得推廣應(yīng)用。

(指導(dǎo)老師:李志道)

［1］ 楊期東.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:240.

［2］ 路一.針灸治療坐骨神經(jīng)痛112例［J］.針灸臨床雜志，2004，20(3):16.

［3］ 賀春山.“強(qiáng)通法”治療坐骨神經(jīng)痛202例療效觀察［J］.北京中醫(yī)，2003，22(5):52 －53.

［4］ 張成勉，尹國華.針刺治療坐骨神經(jīng)痛的療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(8):684.

［5］ 李宏.針刺配合理療治療坐骨神經(jīng)痛50例療效觀察［J］.河南中醫(yī)，2004，24(8):66 －67.

［6］ 陳美仁，王萍，成鋼，等.針灸治療坐骨神經(jīng)痛30例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2007，48(3):238 －240.

［7］ 尹遠(yuǎn)平，郝學(xué)君.中國特種針法臨癥全書［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2000:144－145.

［8］ 管輝.循經(jīng)辨環(huán)跳之我見［J］.江蘇中醫(yī)，2002，23(5):31.

［9］ 張智龍.針灸臨床穴性類編精解［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:389，172.