周珍貴，黃 敏，周曉洪，胡志平

公安縣第一人民醫(yī)院外四科(湖北公安434300)

胰腺假性囊腫的主要誘因是由于患者原發(fā)性胰腺炎并發(fā)產(chǎn)生，部分由外傷原因引起。其形成是由于胰管破裂，胰液流出，積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍及器官的漿膜形成纖維包膜，囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞。胰腺假性囊腫是臨床上最常見的一種胰腺囊性病理性改變，發(fā)病率約占胰腺囊性病變發(fā)病率的75%［1］。本文選取我院2007年3月至2014年3月就診的29例胰腺假性囊腫患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料與方法

1．1 臨床資料本組29例，男性13例，女性16例，年齡19～69歲，平均年齡39．6歲。23例有胰腺炎病史，6例有上腹外傷史;20例有左上腹疼痛癥狀;23例有惡心嘔吐，食欲不振，腹痛腹瀉等消化道癥狀，4例發(fā)熱，3例消瘦明顯。19例經(jīng)超聲檢查明確，10例經(jīng)CT檢查確診，定位囊腫的發(fā)生位置及累及范圍。其中胰頭部 10例，體尾部 19例，范圍Max:21 cm×7 cm×18 cm，Min:7 cm×8 cm×5 cm 淀粉酶升高13例。

1．2 治療方法所有患者中2例行藥物保守治療，主要針對具體病情進(jìn)行抗感染、抑制胰腺分泌、補(bǔ)液禁食等，同期進(jìn)行經(jīng)腹B超及MSCT檢查了解患者囊腫的大小及累及范圍變化，囊腫經(jīng)治療后逐漸吸收;5例患者接受超聲介導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管持續(xù)外引流術(shù);19例行空腸-囊腫Roux-en-Y吻合內(nèi)引流手術(shù);胰腺體、尾部并囊腫切除術(shù)3例。

1．3 結(jié)果內(nèi)引流術(shù)19例，平均住院21 d;隨訪6個(gè)月～3年，無復(fù)發(fā)。保守治療2例，住院23 d;外引流術(shù)5例，平均住院31 d，其中復(fù)發(fā)1例第2次行內(nèi)引流術(shù)后治愈;3例胰腺囊腫切除術(shù)，住院天數(shù)平均25 d，隨訪期間無復(fù)發(fā)。

2 討論

2．1 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫主要多繼發(fā)于急慢性胰腺炎及胰腺外傷性損害。該病的主要誘發(fā)機(jī)制為血液、胰液外滲及自身消化現(xiàn)象導(dǎo)致的胰腺局部組織壞死聚集，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍及器官的漿膜形成纖維包膜，囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，故稱為假性囊腫［2］，是最常見的一種胰腺囊性病變，與真性囊腫在組織上的差別在于囊壁無上皮細(xì)胞覆蓋。據(jù)有關(guān)報(bào)道胰腺炎后胰腺假性囊腫的發(fā)生率約為1．94%，胰腺創(chuàng)傷后為6%～15%。胰腺假性囊腫可繼發(fā)感染、破裂、出血、門靜脈高壓癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］，對患者的生命健康安全產(chǎn)生極大威脅，而臨床上針對胰腺假性囊腫的治療，可根據(jù)患者的實(shí)際病理過程、病情發(fā)展及具體臨床表現(xiàn)選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，盡可能降低醫(yī)源性損傷，提高臨床治療效果，因而選擇合理的治療方案及合適的治療時(shí)機(jī)是提高胰腺假性囊腫治療效果與改良預(yù)后的重要影響因素［4］。

2．2 治療時(shí)機(jī)的選擇 據(jù)臨床資料顯示約有20%～68%的急性胰腺假性囊腫采用藥物保守治療即可消除胰腺假性囊腫癥狀，患者假性囊腫可自行消化吸收，而針對合并感染、明顯占位壓迫的胰腺假性囊腫則選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療。臨床上廣泛認(rèn)可胰腺假性囊腫選擇延期手術(shù)治療較為恰當(dāng)，旨在控制病情發(fā)展使囊腫壁形成成熟的纖維化包膜［5］。若過早進(jìn)行手術(shù)治療可能由于囊壁松脆導(dǎo)致縫合效果不佳，術(shù)后易發(fā)生縫合處斷裂、撕開。因此臨床最佳的治療方案是為在觀察期內(nèi)采用超聲隨訪，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者病情并觀察囊腫的大小及累及范圍變化。若出現(xiàn)囊腫大小增大或8周內(nèi)不能自行消失，則應(yīng)行手術(shù)治療。急性胰腺假性囊腫多發(fā)生在6周以內(nèi)，且囊腫不與胰管相通，部分囊腫可自行消退。因此對急性期、囊腫＜5 cm、未合并全身感染的患者，保守治療是較為恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。藥物保守治療主要以抗感染、禁食、抑制胰液分泌、營養(yǎng)支持等綜合治療原則為主［6］。

2．3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 臨床上主要依據(jù)患者囊腫的發(fā)生位置、體積及累及范圍等具體臨床表現(xiàn)選擇治療方案，目前主要有以下3種手術(shù)治療方式:

2．3．1 外引流術(shù) 外引流手術(shù)是一種手術(shù)操作簡單、安全性高的手術(shù)治療方案，但部分患者因形成胰瘺導(dǎo)致長期切口不愈或囊腫復(fù)發(fā)影響治療效果。如果假性囊腫并發(fā)胰腺膿腫、囊壁較薄、且存在嚴(yán)重粘連時(shí)，特別針對老年人群等機(jī)體耐受不佳的患者采用外引流術(shù)是可取的治療方式。經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD):經(jīng)皮穿刺置管外引流術(shù)在超聲或CT介入引導(dǎo)下進(jìn)行外引流治療，手術(shù)操作較為簡單、方便、損傷較低、可同時(shí)放置多根引流管引流，且顯效較為迅速，能夠快速改善患者臨床病情［7］。目前已取代傳統(tǒng)的開腹外引流術(shù)，是假性胰腺囊腫的外引流主要治療手段之一。外引流術(shù)主要應(yīng)用于急性短期快速發(fā)展的囊腫;合并感染或占位性病變壓迫鄰近器官;存在持續(xù)性不減退疼痛及高齡患者或機(jī)體手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等原因不適合外科手術(shù)的患者。胰性腹腔積液和囊內(nèi)出血是PCD的禁忌證。本組5例在超聲引導(dǎo)下行此方法引流并加無水酒精注射(我們一般在穿刺成功后把囊液抽盡，沖洗囊腔，然后往囊腔內(nèi)注入無水酒精15～20 mL，15 min后將其抽出)，3例效果滿意，其中l(wèi)例引流管拔除后病情復(fù)發(fā)．后進(jìn)行內(nèi)引流手術(shù)臨床癥狀消失。適應(yīng)征:①成熟的囊腫直徑＞10 cm;②合并局部或全身性感染患者;③大小及累及范圍快速擴(kuò)大的囊腫;④囊腫臨床表現(xiàn)及癥狀嚴(yán)重;⑤經(jīng)4～6周觀察囊腫不縮小者。當(dāng)胰腺發(fā)生囊性新生物或胰管狹窄時(shí)，不可選用外引流術(shù)治療。而針對囊腫與胰管交通則需長時(shí)間放置引流管。若囊腫內(nèi)存在分隔現(xiàn)象常導(dǎo)致外引流。臨床研究證實(shí)［8］，外引流手術(shù)對無并發(fā)癥、主胰管解剖結(jié)構(gòu)正常的囊腫是治療效果較為理想且手術(shù)安全性高，而針對已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或主胰管狹窄者則需行其他的手術(shù)方式。

2．3．2 內(nèi)引流術(shù) 內(nèi)引流術(shù)是目前臨床上較為常用的手術(shù)方法，通過將囊腫與胃腸道吻合進(jìn)行體內(nèi)引流。手術(shù)基本適應(yīng)癥及要求:囊腫與胃腸道吻合部位必須位于囊腫的最低部位、吻合部位的縫合必須可靠牢固，能夠防止囊液外漏;空腸囊腫吻合采用側(cè)側(cè)吻合，切忌端側(cè)吻合［9］。內(nèi)引流術(shù)的內(nèi)吻合方式主要為囊腫胃吻合與囊腫空腸吻合。囊腫胃吻合術(shù)，主要應(yīng)用于囊腫病發(fā)位置較高，與胃后壁發(fā)生嚴(yán)重粘連(囊腫底部不低于胃大彎的囊腫)，術(shù)中維持吻合口徑大于4cm?？漳c囊腫吻合術(shù)則是一種理想的內(nèi)引流術(shù)式，主要應(yīng)用于囊腫底部低于胃大彎的巨型囊腫及不靠近十二指腸壁的胰頭部的囊腫。一般采用結(jié)腸前Roux—Y空腸囊腫吻合術(shù)，要求Y形引流腸袢大于30 cm，防止吻合部位發(fā)生吻合口瘺。2．3．3 囊腫切除術(shù) 胰腺假性囊腫切除術(shù)是治療假性囊腫臨床效果最為顯著的治療方式之一，但其應(yīng)用具有局限性，僅適用于胰尾部較小的囊腫，而累及范圍較大、體積較大、發(fā)生粘連的囊腫處理效果不佳。在切除術(shù)中對于胰尾部粘連不嚴(yán)重的囊腫，可選擇性將囊腫連同胰尾一同切除［10］。本組中有3例患者的假性囊腫形狀呈橢圓形，且位于胰尾部，在分離囊腫的粘連情況并進(jìn)行囊腫及胰體尾切除術(shù)，術(shù)后臨床癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率極低，臨床治療效果較為理想。

綜上所述，針對胰腺假性囊腫患者可采用內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)和囊腫切除術(shù)及保守治療等方式進(jìn)行治療，而對于一般病情下的慢性胰腺假性囊腫患者以內(nèi)引流術(shù)或手術(shù)切除為主要原則，急性胰腺假性囊腫以保守治療或外引流術(shù)為主，結(jié)合患者囊腫發(fā)生部位、性質(zhì)、累計(jì)范圍、感染、破裂、粘連等，根據(jù)患者的具體病情選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和正確的手術(shù)方式，并選擇恰當(dāng)、準(zhǔn)確的個(gè)體化治療方案，對提高胰腺假性囊腫治療成功率級(jí)臨床治療效果具有重要價(jià)值。

［1］ Palanivelu C，senthIlkumar K，Madhankumar MV，et al．Management of pancreatic pseudocyst in the era of laparoscopicsurgery experience from a tertiary centre［J］．Surg Endosc，2007，21(12):2262-2267．

［2］ 蔡秀軍，黃迪寧．胰腺假性囊腫的診治體會(huì)［J］．中華普通外科雜志，2006，21(1):21-22．

［3］ 范育林，馬優(yōu)剛，粱少銀，等．胰腺假性囊腫外科治療方法及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇［J］．肝膽胰外科雜志，2004，16(4):302-303．

［4］ 章愛斌，鄭樹森．D’Egidio分型指導(dǎo)胰腺假性囊腫治療方案選擇［J］．中國實(shí)用外科雜志，2004，24(10):604-607．

［5］ 胡凱峰，朱家勝，周自炎，等．57例胰腺假性囊腫的診治體會(huì)［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24(6):92-94．

［6］ 盧玉飛．急性胰腺炎后胰腺假性囊腫的診斷與治療分析［J］．大家健康，2014，8(3):125．

［7］ 黃海濤，張?bào)泺P，樓頌梅，等．超聲內(nèi)徑引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道胰腺假性囊腫引流治療［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2014，20(3):256-260．

［8］ 蔣奎榮，吳鵬飛．胰腺假性囊腫診治進(jìn)展［J］．中國實(shí)用外科雜志，2013，33(6):511-514．

［9］ 張玉華，呂謙，趙英．胰腺甲型囊腫治療方式的選擇與分析［J］．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(4):96-97．

［10］ 沈景，黎瑞．假性胰腺囊腫38例診斷與治療［J］．中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39(13):104-105．