夏秀芳 張 靜 劉衛(wèi)珍 鄧珍鳳 蘇高莉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是特殊類型的異位妊娠［1］，指孕囊在上一次剖宮產(chǎn)瘢痕處著床。近年來，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)率越來越高，其發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)［2］，治療主要有宮腔鏡或者B超的引導(dǎo)下行刮宮術(shù)、開腹手術(shù)治療、子宮動(dòng)脈栓塞及聯(lián)合治療［3］。CSP危險(xiǎn)性很大，如不及時(shí)采取相應(yīng)措施可嚴(yán)重危及患者生命。我院2012年8月至2015年1月收治CSP患者30例，治療效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 30例子宮瘢痕妊娠患者年齡25～44歲，平均年齡33．5歲，有剖宮產(chǎn)史1次者23例，剖宮產(chǎn)史2次者5例，剖宮產(chǎn)史3次者2例，剖宮產(chǎn)時(shí)均為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)手術(shù)離本次懷孕時(shí)間為0．5～13(3．3±0．9)年?；颊呔型＝?jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為36～102 d。12例有陰道不規(guī)則流血，流血持續(xù)8～30 d。入院時(shí)均監(jiān)測(cè)血 β-HCG，血 β-HCG 為203．2～98 745．9 IU/L。

1．2 治療方法 患者均符合 CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，本組患者中行甲氨喋呤(MTX)聯(lián)合米非司酮保守治療3例，在宮腔鏡引導(dǎo)下行刮宮術(shù)5例，在B超定位引導(dǎo)下行刮宮術(shù)7例，行經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)4例，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)7例，予子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下復(fù)雜型瘢痕妊娠病灶切除術(shù)2例，行子宮全切術(shù)2例(其中1例行刮宮術(shù)中大出血后行全子宮切除術(shù)，另1例因行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后第6天出現(xiàn)大出血行子宮切除術(shù))。

1．3 結(jié)果 30例患者住院10～14 d，血β-HCG下降明顯，無并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng)過精心護(hù)理，均平安出院，隨訪半年，β-HCG均降至正常。

2 護(hù)理

2．1 做好宣教工作 加強(qiáng)患者心理護(hù)理，入院時(shí)熱情接待，做好健康宣教，幫助其了解病情，耐心講解手術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)等;有針對(duì)性、目的性地采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，幫助其積極應(yīng)對(duì)，同時(shí)做好家屬工作，以取得家庭支持及配合，減少或消除患者及家屬焦慮、抑郁情緒和恐懼心理。

2．2 用藥治療護(hù)理 ①護(hù)士用藥前告知患者藥物作用與不良反應(yīng)、用藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)，如血HCG下降，妊娠組織隨時(shí)有剝脫出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)患者進(jìn)行必要的藥物知識(shí)宣教。囑化療期間應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，勤漱口，多飲水，注意休息，進(jìn)食清淡、易消化的食物，保持良好的身體狀態(tài)。②準(zhǔn)確測(cè)量體重，準(zhǔn)確配置化療藥劑量，MTX一般單次肌注50 mg，以0．9%生理鹽水10 mL釋稀后分兩側(cè)臀位深部肌肉注射，觀察用藥后的反應(yīng)，24 h后給予甲酰四氫葉酸肌肉注射以拮抗其副反應(yīng)?？诜追撬就昂? h應(yīng)空腹，告知定期監(jiān)測(cè)肝功能及血β-HCG的意義。

2．3 刮宮術(shù)的護(hù)理 為了預(yù)防并發(fā)癥，須做好刮宮術(shù)的配合。①CSP的病因不明，或與剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕愈合不佳有關(guān)，形成與宮腔相通的竇道或裂隙，受精卵經(jīng)過竇道種植于瘢痕處。由于肌纖維薄弱，收縮不良、血竇開放且有豐富的血液供應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后很容易發(fā)生陰道大出血、子宮穿孔、切除子宮甚至危及患者生命。故刮宮前護(hù)士應(yīng)建立并保留良好靜脈通道，最好使用靜脈留置針，手術(shù)過程中密切觀察患者生命體征及有無短暫性呼吸暫停，做好輸血準(zhǔn)備，并做好大出血搶救準(zhǔn)備。②術(shù)前備好縮宮素、止血藥，清宮過程中注意觀察患者陰道出血量及顏色，如果有出血跡象，馬上采取縮宮素宮頸注射和靜滴止血藥等止血措施。③指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食品，避免刺激性的食物，少量多餐，保持排便通暢。

2．4 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理 ①做好解釋工作:很多患者擔(dān)心子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)會(huì)影響生育功能。術(shù)前給孕婦和家屬解釋UAE是一種創(chuàng)傷小、收效快、治療產(chǎn)后大出血的好方法。主要采用明膠海綿顆粒注入子宮動(dòng)脈，血小板迅速凝集形成血栓，堵塞動(dòng)脈管腔，使瘢痕部位妊娠組織缺血缺氧而迅速壞死，并迅速有效地控制血管損傷所致的大量出血，重要的是其不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，14～21 d后可被組織血管吸收，被堵塞的血管可復(fù)通，恢復(fù)對(duì)卵巢及子宮的供血，因此痊愈后不會(huì)影響子宮正常功能及夫妻性生活。②嚴(yán)密觀察病情變化:護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，常規(guī)吸氧，觀察腹痛及陰道流血情況并做好詳細(xì)記錄。注意觀察靜脈穿刺部位有無腫脹，保持輸液、輸血通暢，注意觀察有無輸液、輸血反應(yīng)。③告知注意事項(xiàng):告知患者栓塞時(shí)有熱感，是對(duì)比劑的正常反應(yīng)，護(hù)士要多和患者交流以分散其注意力，保持精神放松。造影后密切觀察生命體征的變化，注意觀察患者股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎是否穩(wěn)妥、有無滲血、血腫及雙下肢皮溫和顏色，感覺足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。囑患者絕對(duì)臥床休息24 h，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)8 h，交待患者切記只能平移，不能彎曲關(guān)節(jié)，可指導(dǎo)進(jìn)行輕微的足背運(yùn)動(dòng)，防止栓子脫落。為了防止血栓形成，責(zé)任護(hù)士在術(shù)后24 h后幫助其早下床活動(dòng)。④做好管道的護(hù)理:尿管留置24 h后拔除，注意保持尿管引流通暢，觀察其量、顏色、性質(zhì)，做好登記;如有大便，應(yīng)在床上使用便盆解決［5］;保持會(huì)陰清潔，定時(shí)給予會(huì)陰擦洗。⑤疼痛護(hù)理:責(zé)任護(hù)士術(shù)前做好疼痛評(píng)估，對(duì)特別怕痛的患者建議其使用鎮(zhèn)痛泵，多數(shù)患者行UAE主訴下腹痛，這與栓塞后臟器缺血引起的持續(xù)性子宮痙攣以及無菌性炎癥有關(guān)［6］，術(shù)口輕度疼痛者，一般不需處理，可給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移其注意力以減輕疼痛。⑥不良反應(yīng):因栓塞使迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致惡心、嘔吐等不良反正。責(zé)任護(hù)士要做好健康宣教，嘔吐發(fā)生時(shí)馬上清理嘔吐污物，同時(shí)記錄其量、性質(zhì)、顏色以及嘔吐的頻率和時(shí)間，必要時(shí)給予相應(yīng)處理。

2．5 腹腔鏡術(shù)后的護(hù)理 ①全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理:去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸;禁食6 h后可進(jìn)流食;術(shù)后持續(xù)低流量吸氧4 h，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰及霧化吸入，以利于排除CO2形成的氣腹殘余氣體。②嚴(yán)密觀察生命體征及血氧變化:術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6 h，每1 h觀察生命體征及血氧飽和度1次直至平穩(wěn);注意觀察陰道流血情況，如有異常及時(shí)處理。③術(shù)后注意事項(xiàng):術(shù)后囑患者床上盡早運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生下肢靜脈血栓，術(shù)后第一天協(xié)助患者下床活動(dòng)，可防止血栓形成及腸粘連的發(fā)生。了解患者術(shù)中出血、尿量及用藥情況，幫助其翻身，術(shù)后要注意觀察傷口敷料有無滲血以及滲血的量和性質(zhì)，如有大量的新鮮滲血，馬上匯報(bào)給醫(yī)生，及時(shí)處理，并安慰患者，減輕其恐懼心理。固定好尿管和引流管并保持通暢，指導(dǎo)患者避免導(dǎo)管受壓及扭曲，觀察引流口有無滲液、滲血，引流液的量、顏色及性質(zhì);應(yīng)注意尿的顏色，記錄尿量，保持會(huì)陰部的清潔。注意觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如腹痛、腹脹、肩背痛、皮下氣腫及發(fā)熱等。

2．6 出院指導(dǎo) 囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴及性生活，防止逆行感染，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，增強(qiáng)抵抗力。告知患者出院后要每周復(fù)查血HCG直至正常。如有發(fā)熱、腹痛、陰道流血多于平常月經(jīng)量時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)患者采取有效的避孕措施:責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，如告知患者如何正確使用避孕套或放置宮內(nèi)節(jié)育器等有效避孕方法，預(yù)防再次發(fā)生瘢痕妊娠的危險(xiǎn)。有生育要求者嚴(yán)格避孕1～2年，再孕后應(yīng)及時(shí)就診，及早發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕妊娠。

3 討論

剖宮產(chǎn)率的增長(zhǎng)，導(dǎo)致CSP發(fā)生的可能性增加［7］。CSP是一種少見的異位妊娠，由于其孕囊著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，易發(fā)生子宮破裂及難治性大出血，嚴(yán)重危及患者生命［8，9］。盡管CSP存在大出血甚至危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥，但通過積極合理治療及精心的護(hù)理措施，患者預(yù)后均很好。降低CSP發(fā)生的關(guān)鍵在于提倡陰式分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證，減少?zèng)]有指征的剖宮產(chǎn)率，提高手術(shù)縫合技術(shù)，做好避孕指導(dǎo)?？傊R床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)，早期診斷及合理治療并加強(qiáng)護(hù)理，充分的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，防止大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要保證。

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