張榮斌 李祥世

(廣西桂林市荔浦縣人民醫(yī)院普通外科，荔浦縣 546600)

小兒腹股溝斜疝是小兒外科常見病，由于先天性鞘狀突未閉所致，行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)即能達(dá)到治療目的［1］。目前國內(nèi)大多采用傳統(tǒng)的開放式腹股溝區(qū)作橫紋切口行疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)［2］。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)的日漸發(fā)展，小兒腹股溝斜疝治療方法已悄然轉(zhuǎn)變。腹腔鏡下行腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快特點(diǎn)，且術(shù)中可以應(yīng)用腹腔鏡發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝等優(yōu)點(diǎn)，愈來愈得到臨床醫(yī)師認(rèn)可，被患者家屬所接受。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2013年4月至2015年5月在我院外科住院的2～12歲腹股溝疝患兒52例，均用帶線硬膜外穿刺針行單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。所有患兒術(shù)前行彩超檢查，確診單側(cè)腹股溝疝43例，其中右側(cè)36例，左側(cè)7例，雙側(cè)腹股溝疝9例。52例患兒術(shù)前均無基礎(chǔ)疾病，經(jīng)評估能耐受麻醉及手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法 52例患兒均行氣管插管全麻，術(shù)前禁食，排空大小便。麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，體位取頭低腳高30度仰臥位。于肚臍下緣作一5 mm小切口，氣腹針穿刺入腹，建立 CO2氣腹，壓力 8～10 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。于臍下緣小切口置入5 mm trocar和5 mm腹腔鏡。腹腔鏡探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，以明確是否有隱匿疝。明確疝環(huán)口后，于患側(cè)內(nèi)環(huán)體表投影中心以尖刀取1 mm的小切口。自該切口刺入自制帶圈套線硬膜外穿刺針(4號絲線對折由硬膜外穿刺針針尖小口逆行穿過硬膜外穿刺針)，注意避開腹壁下血管，穿刺至腹膜外。于內(nèi)環(huán)口上0．5～1 cm處腹膜外潛行分離，縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜半圈。退出硬膜外穿刺針，將4號圈套縫線留于腹腔。從同一切口再次刺入硬膜外穿刺針，縫合內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜，由內(nèi)側(cè)交接處刺入腹腔，并穿過先前留于腹腔的4號圈套縫線。再將4號縫線由硬膜外穿刺針尾端小口穿入，再置入4號圈套縫線中。退針，拉緊4號圈套縫線將內(nèi)側(cè)半線帶出體表，完成內(nèi)環(huán)口的縫合。將疝囊內(nèi)的氣體及液體擠入腹腔，收緊內(nèi)環(huán)口縫線打結(jié)，將內(nèi)環(huán)口關(guān)閉。線結(jié)埋于內(nèi)環(huán)體表投影中心1mm的小切口。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，以相同方法高位結(jié)扎之。最后解除氣腹，退鏡，縫合臍下緣切口，手術(shù)完成。

2 結(jié)果

52例患兒均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間為 25～50 min，平均 32 m in。術(shù)中出血量月2～5 mL。術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝4例，均以相同方法處理，手術(shù)均順利完成。術(shù)后去枕頭偏一側(cè)平臥6 h，麻醉清醒后進(jìn)食半流質(zhì)飲食。術(shù)后52例患兒均無發(fā)熱、嘔吐、腹痛及陰囊或大陰唇積液積氣。術(shù)后住院2～3 d均治愈出院。隨訪半年無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒腹股溝斜疝是一種僅需行單純高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到治療目的的疾病。手術(shù)治療只需進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎，不需對腹股溝區(qū)進(jìn)行修補(bǔ)，這是傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)都要遵循的基本手術(shù)原則［3］。但手術(shù)方式選用腹腔鏡還是傳統(tǒng)開放式經(jīng)腹股溝小切口疝囊頸高位結(jié)扎手術(shù)倍受爭論。然而腹腔鏡腹膜外高位結(jié)扎不僅能滿足此要求，能達(dá)到和傳統(tǒng)手術(shù)一樣的治療效果。并且有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不破壞腹股溝管后壁的完整結(jié)構(gòu)、不損傷精索蔓狀靜脈叢、術(shù)中能發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［4］。是傳統(tǒng)開放式經(jīng)腹股溝疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)無法媲美的。

3．1 使用自制帶線硬膜外穿刺針的優(yōu)勢 近年來，國內(nèi)已有多家醫(yī)院陸續(xù)開展成人單孔腹腔鏡手術(shù)。由于小兒的腹部空間小，單孔腹腔鏡的操作難度大，但在小兒外科仍得到很好發(fā)展［5］。目前臨床上實(shí)行此類手術(shù)以2孔法為主，經(jīng)臍置入腹腔鏡，臍旁腹直肌外側(cè)緣再作戳孔置入抓鉗輔助疝針完成手術(shù)，效果確切，相對于傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝切口手術(shù)有美觀及損傷小的優(yōu)點(diǎn)［6］。筆者通過臨床應(yīng)用及研究，經(jīng)臍置入腹腔鏡后用自制帶線硬膜外穿刺針即可單孔完成腹膜外高位結(jié)扎術(shù)。本組病例實(shí)施的手術(shù)減少了輔助抓鉗的操作口。應(yīng)用帶線硬膜外穿刺針完成單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)有以下優(yōu)勢:①手術(shù)操作簡單，無需特殊器械，僅需兩根4號絲線及一根硬膜外穿刺針即可完成手術(shù)手術(shù)，因此不會(huì)額外增加手術(shù)費(fèi)用。②帶線硬膜外穿刺針細(xì)小，穿刺部位僅需以尖刀取1 mm的小切口即可穿刺手術(shù)，減少了患側(cè)臍旁trocar操作口，創(chuàng)傷更小，更加美觀，術(shù)后基本無法看出手術(shù)瘢痕，具有較好的美容效果。③硬膜外穿刺針針尖較普通疝針或鉤針針尖圓鈍，穿刺時(shí)不易刺破腹膜損傷腹腔腸管，也可減少對精索血管及髂血管的損傷。④在縫合疝環(huán)內(nèi)側(cè)時(shí)，手術(shù)重點(diǎn)及難點(diǎn)是穿刺針如何跨過輸精管、精索血管，避免誤扎。帶線硬膜外穿刺針針尖是斜面弧形刃口，穿刺時(shí)利用弧形針尖更加容易跨越輸精管及精索，可更順利、更快地在內(nèi)環(huán)口腹膜外潛行分離而不損傷輸精管及精索。

3．2 注意事項(xiàng) 利用自制帶線硬膜外穿刺針在單孔腹腔鏡行小兒疝腹膜外高位結(jié)扎術(shù)需特別注意以下幾個(gè)問題:①小兒腹腔容積較小，如腹腔壓力過高，超過其能承受范圍，會(huì)致膈肌活動(dòng)受限，肺順應(yīng)性降低，導(dǎo)致高碳酸血癥及低氧血癥等，甚至可能因肺受壓，肺順應(yīng)性降低，氣道壓力增高，導(dǎo)致肺損傷。氣腹致腹膜牽拉誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)心律失常。故術(shù)中因嚴(yán)格控制氣腹壓力為8～10 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。適應(yīng)氣腹條件下利用自制帶線硬膜外穿刺針行單孔腹腔鏡小兒疝腹膜外高位結(jié)扎術(shù)是較安全的。②術(shù)中結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)，需在腹膜前間隙連續(xù)縫合，不能留有空隙，不然術(shù)后易復(fù)發(fā)。③不同患者內(nèi)環(huán)口發(fā)育各有差異，要保護(hù)好輸精管。腹腔鏡下小兒斜疝手術(shù)雖然避免了腹股溝管的解剖，減少腹股溝管和精索損傷的機(jī)會(huì)，但仍有穿刺針阻斷精索血管導(dǎo)致陰囊水腫和鏡下?lián)p傷輸精管報(bào)道［7，8］。如術(shù)中穿刺無法一次順利完成，則有可能需反復(fù)多次穿刺，易致出血，導(dǎo)致輸精管與精索血管之間的危險(xiǎn)三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊。為防止損傷精索血管或髂血管形成血腫及術(shù)后睪丸萎縮等并發(fā)癥出現(xiàn)。應(yīng)果斷在患側(cè)臍旁作一trocar穿刺口，置入抓鉗輔助完成手術(shù)以保障手術(shù)安全，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，自制帶線硬膜外穿刺針行單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)操作簡單，無需特殊器械，不會(huì)額外增加手術(shù)費(fèi)用，不破壞腹股溝管后壁的完整結(jié)構(gòu)、不損傷精索蔓狀靜脈叢，創(chuàng)傷更小，更加美觀，具有較好的美容效果。適合在能開展腹腔鏡手術(shù)的各級醫(yī)院開展，具有較好的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 翟 明．微型橫切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒斜疝［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2012，6(3):48－49．

［2］ 朱信強(qiáng)，丁 闖，張 明，等．腹腔鏡下經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療學(xué)齡前兒童腹股溝斜疝的臨床效果分析［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22(3):2168 －2173．

［3］ 劉 建，張 勇，祝東強(qiáng)，等．經(jīng)臍單孔腔鏡下應(yīng)用自制雙孔縫合針治療小兒腹股溝斜疝［J］．四川醫(yī)學(xué)，2011，32(4):543－545．

［4］ 項(xiàng) 海，項(xiàng)秉該，溫江濤，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式臨床效果比較分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(33):44 －46．

［5］ 吳志強(qiáng)，梁健升，姚 干，等．鉤針輔助單孔腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用研究［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10(3):310－312．

［6］ 鄭向欣，管小青，吳 驥，等．腹腔鏡下帶線氣腹針治療小兒腹股溝斜疝的應(yīng)用價(jià)值［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22(4):468 －471．

［7］ 劉克忠．巨大精索脂肪瘤疑似腹股溝難復(fù)性疝1例［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2010，4(2):99．

［8］ 段光琦，張 敏，管肖浩．單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝55例分析［J］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(3):41 －43．