謝光軍 胡志鋒

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院普外科，淮安市 223300)

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)是指腹腔內(nèi)任何臟器，包括腹段食管、胃、小腸、結(jié)腸、網(wǎng)膜等，通過食管裂孔突入胸腔，多見于60歲以上患者。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的進(jìn)步及生物補(bǔ)片的廣泛應(yīng)用，利用腹腔鏡下視野清晰，所需操作空間小、創(chuàng)傷輕的特點，同時利用補(bǔ)片重建食管裂孔等優(yōu)勢，我院予腹腔鏡下補(bǔ)片治療21例老年巨大食管裂孔疝，并隨訪1年以上，取得良好效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年6月至2014年12月，我院共收治21例老年巨大食管裂孔疝，男9例，女12例。年齡54～83歲，平均69．3歲。臨床表現(xiàn)為胸痛或劍突后燒灼痛14例，惡心、嘔吐8例，胸悶、心悸6例。術(shù)前所有老年患者均行上消化道造影、電子胃鏡檢查，以及胸部及上腹部CT等檢查，明確診斷。且選擇經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者;食管裂孔缺損4～8．5 cm，平均5．6 cm。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前留置胃腸減壓并清潔腸道，術(shù)中患者取平臥位，頭抬高10°～30°，術(shù)者及助手均位于患者右側(cè)。臍下0．5 cm穿刺建立氣腹后取10mm trocar置入腹腔鏡鏡頭，保持腹腔內(nèi)氣壓14 mmHg。探查腹腔排除合并其他病變后，右腋前線肋下置10 mm trocar并放入蛇形肝臟拉鉤。另三個trocar分別位于左腋前線肋下、左右鎖骨中線肋下5～6 cm處。首先用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶、游離胃底賁門直至左側(cè)膈肌腳，其次從胃小彎側(cè)打開小網(wǎng)膜囊，顯露右側(cè)膈肌腳，并將其充分游離。此時，可顯露疝囊，測量食管裂孔的大小，并了解疝內(nèi)容物及疝入縱隔的途徑;予回納疝內(nèi)容物并切除疝囊。如果腹腔段食管＜3 cm，則繼續(xù)游離食管，直至腹腔段食管≥3 cm，確認(rèn)無明顯張力。測量食管裂孔的最大徑及最小徑。用2－0 Prolene縫線把胃底從食管前壁拉向食管右側(cè)壁間斷縫合，行Dor180度前折疊術(shù)，針距1 cm，胃底折疊的松緊程度以可以順利通過腹腔鏡抓鉗為度。于食管后、膈肌腳表面放置ePTFE補(bǔ)片，并直接縫合于膈肌腳。檢查腹腔內(nèi)無活動性出血，于裂孔旁留置引流管1根，清點紗布器械無誤，停止人工氣腹，逐層縫合切口。常規(guī)放置引流管，術(shù)后引流量＜10 ml/d后拔除。進(jìn)普通食物無異常后出院。術(shù)后1個月內(nèi)進(jìn)食軟食，避免大塊或較硬食物。

2 結(jié)果

21例均順利完成腹腔鏡下疝無張力修補(bǔ)，手術(shù)時間56～104 min，平均 78 min，住院時間 7 ～12 d，平均9．2 d。隨訪病例癥狀Visick評分均為Visick I，胃鏡檢查食管下端糜爛減輕或消失。鋇餐檢查胸腔胃全部位于膈下腹腔內(nèi)?；颊唠S訪6月至3年無胃燒灼感、反流癥狀，胃鏡食管炎消失，鋇餐食管裂孔疝無復(fù)發(fā)。

3 討論

老年食管裂孔疝臨床表現(xiàn)常與伴隨的心、肺等臟器疾病(如心絞痛、胸膜炎或氣胸等)癥狀相似，難以鑒別，容易被誤診。由于進(jìn)入疝囊位于膈上的胃牽拉膈肌腳的肌束可引起胸骨后深部銳痛，并在同一平面向肩背部或季肋部放射，或疝囊內(nèi)進(jìn)入胸腔的腹腔內(nèi)器官直接壓迫心臟，引起的癥狀容易誤診為冠心病、心絞痛。對疑似的病例，在檢查中我們強(qiáng)調(diào)常規(guī)行電子胃鏡檢查，不但可以發(fā)現(xiàn)X線鋇餐確診困難的輕度裂孔疝，且還可以發(fā)現(xiàn)反流性食管炎、食管糜爛及潰瘍等并發(fā)癥，并可排除食管及賁門的惡性腫瘤。

因發(fā)病原因不同，HH?？煞譃樗姆N類型:Ⅰ型即滑動型食管裂孔疝(賁門的位置上移);Ⅱ型即管旁裂孔疝(胃底部通過食管裂孔進(jìn)入胸內(nèi)食管旁，而賁門位置保持不變);Ⅲ型即混合型食管裂孔疝(食管旁裂孔通過賁門上移從而進(jìn)入胸部);Ⅳ型即巨大食管裂口疝(除胃以外，腹腔內(nèi)其他器官還疝入其中)我們所選擇的病例均為Ⅳ型食管裂孔疝。

既往的治療無論是進(jìn)胸還是進(jìn)腹手術(shù)方式，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢。由于腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和術(shù)者操作手法的日益熟練，使得在小空間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)成為可能，從而減輕了患者的創(chuàng)傷，并實現(xiàn)了裂孔的重建、疝的復(fù)位和抗反流作用。在發(fā)達(dá)國家，逐步成為除LC外的另一項新的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)方式［1］。

我國周旭坤在利用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal Lebens qualities index，GLQI)對29例患者行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)并胃底折疊術(shù)對患者生存質(zhì)量的影響進(jìn)行前瞻性研究，表明可提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，可接近或達(dá)到正常人水平［2］。2013年，美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了HH的適應(yīng)證癥:①經(jīng)內(nèi)科治療失敗的患者明;②患者自愿接受外科治療;③由于食管狹窄或重癥食管炎所導(dǎo)致的反流性食管炎，以及并發(fā)Barrett食管的患者;④具有一些非典型癥狀(如嘶啞、咳嗽、哮喘、誤咽及胸痛等)，以及通過24 h PH監(jiān)測被證實有重癥反流的患者。手術(shù)的禁忌證:①由于自身嚴(yán)重臟器功能障礙而不能接受全麻者;②難以糾正的凝血功能異常者;③曾經(jīng)有上腹部手術(shù)的患者。

HH手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵問題是疝內(nèi)容物的復(fù)位、疝囊的切除、腹段周圍血管解剖關(guān)系的恢復(fù)、使用合適的補(bǔ)片來修補(bǔ)擴(kuò)大且松弛的HH，以及合理胃底折疊術(shù)的選擇而達(dá)到抗反流作用，從而防止胃食管反流發(fā)生，保證了胃流出道的通暢和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但從我們開展的病例來看，術(shù)中操作需注意以下幾點:①對食管充分游離，恢復(fù)腹段食管周圍解剖關(guān)系;②輕柔操作，仔細(xì)分辨食管及周圍粘連疝囊，通過使用無損傷抓鉗來分離食管周圍的組織和牽拉胃部來減少對食管的損傷以及胃穿孔的發(fā)生;③術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片可降低修補(bǔ)的難度，減少復(fù)發(fā)。有研究表明，在放置補(bǔ)片時，從食管后方向前包繞，環(huán)繞食管＜1周(不大于270°)可取得良好的效果［3］。但如食管裂孔較大，直徑 ＞5 cm，應(yīng)用“V”形專用食管裂孔雙層補(bǔ)片，可有效降低修補(bǔ)張力，達(dá)到無張力修補(bǔ)，減少復(fù)發(fā)［4］。因眾多HH患者有胃－食管反流癥狀，所以修補(bǔ)術(shù)后需加抗反流治療。

我們通常采用的是Dor180°折疊，由于nissen折疊易出現(xiàn)吞咽困難，甚至術(shù)后需行食道擴(kuò)張治療改善癥狀。Dor部分胃底折疊術(shù)可取得與nissen折疊、toupet折疊同樣的抗反流效果且術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生率較低［5］。對老年患者采用Dor180°前折疊術(shù)，具有下列一些優(yōu)點:①手術(shù)易于操作、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;②無需將胃短血管分離;③迷走神經(jīng)的小分子能夠最大程度的得到保留下來。

早期HH修補(bǔ)手術(shù)，常采用聚丙烯補(bǔ)片(缺乏防粘連成分)而易引起粘連、胃食管被侵蝕導(dǎo)致穿孔以及纖維性狹窄的發(fā)生［6］。聚四氟乙烯補(bǔ)片具有組織相容性好及限制性收縮等優(yōu)點，可減少補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥，但抗感染能力較差［7］。目前使用較多的是 Bard公司的Crurasoft PTFE/ePTFE補(bǔ)片，即膨體聚四氟乙烯網(wǎng)織片，其衍生的多孔泡沫聚四氟乙烯補(bǔ)片(ePTFE)是具有多微孔和獨特力學(xué)的材料，有組織相容性好、強(qiáng)度高等特點，并有防粘連作用，以及降低補(bǔ)片后的相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)中易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如氣胸、出血、食管或胃壁損傷而導(dǎo)致穿孔、皮下氣腫以及迷走神經(jīng)損傷。尤其是出血往往發(fā)生在脾臟和胃短血管部位。如出現(xiàn)無法控制的出血時，要求及時中轉(zhuǎn)進(jìn)腹，避免更嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后如出現(xiàn)吞咽困難、排氣增加、復(fù)發(fā)、進(jìn)食后出現(xiàn)腹瀉腹脹、縱隔胸腔積液、縱隔胸腔積液以及補(bǔ)片侵蝕等較常見的并發(fā)癥，要及時處理，甚至再次手術(shù)。

HH手術(shù)需要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，充分熟悉局部解剖和手術(shù)步驟，且需要與人體更加兼容的補(bǔ)片。腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后住院天數(shù)短、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點。隨著HH補(bǔ)片材料的不斷更新?lián)Q代以及手術(shù)操作技術(shù)的日益熟練，我們相信其手術(shù)并發(fā)癥會越來越少，腹腔鏡下老年巨大HH的修補(bǔ)在臨床上會有很好的應(yīng)用前景，并且也值得推廣應(yīng)用。

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