高太平 謝乙團(tuán)

(1廣東省龍門(mén)縣人民醫(yī)院外一區(qū)，龍門(mén)縣 516800;2廣東省惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，惠州市 516000)

高血壓性腦出血約占腦血管病的1/3，多發(fā)于50～60歲患者，不僅發(fā)生率高而且致死率也是腦血管疾病中最高的，可達(dá)40% ～70%［1］。該病的治療，傳統(tǒng)內(nèi)科保守效果并不理想，而微創(chuàng)技術(shù)的療效卻有明顯的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院和惠州市第一人民醫(yī)院2013年1月至2014年10月收治的88例中少量高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，患者均經(jīng)臨床檢查與CT等檢查確診，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀(guān)察組和對(duì)照組，每組44例，其中對(duì)照組男24例，女20例，年齡40～78歲，平均年齡為(48．3±5．2)歲;出血部位:殼核出血21例，丘腦出血13例，腦葉出血10例;出血量3～20 mL，平均出血量為(16．4 ±1．3)mL，平均出血時(shí)間為(6．9±0．5)d;觀(guān)察組男29例，女15例，年齡42 ～76 歲，平均年齡(47．1 ±4．3)歲;出血部位:殼核出血24例，丘腦出血12例，腦葉出血 8例，出血量4～19 mL，平均出血量為(15．4 ±1．7)mL，平均出血時(shí)間為(6．3±0．6)d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0．05)。

1．2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)內(nèi)科保守治療，即給予吸氧處理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，控制顱內(nèi)壓與血壓，并配以止血與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時(shí)結(jié)合實(shí)際情況給予相應(yīng)對(duì)癥處理。觀(guān)察組在發(fā)病6 h內(nèi)行手術(shù)治療，均選用北京萬(wàn)特福LY-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行立體定向手術(shù)治療:于CT檢查時(shí)進(jìn)行直接定位處理，并借助CT測(cè)量出血腫中心位置、針距與眶耳線(xiàn)上層面、離前正中線(xiàn)垂直的距離，并在床邊定位之后嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)，利用電鉆帶動(dòng)LY-1型穿刺針進(jìn)入到血腫中心。其中，首次抽吸血腫量為總出血量的20%～50%，再用生理鹽水沖洗，若無(wú)新鮮出血，則注入2萬(wàn)～4萬(wàn)U尿激素，并夾閉2～5 h，待血凝塊液化后行引流處理;若存在新鮮出血，則可用稀釋后的去甲腎上腺素沖洗，并夾閉1 h后開(kāi)放引流管。同時(shí)，在術(shù)后具體結(jié)合患者意識(shí)與肢體功能恢復(fù)情況行頭顱CT復(fù)查，并結(jié)合血腫殘留情況反復(fù)沖洗，于術(shù)后3～5 d將微創(chuàng)引流針拔除。

1．3 療效判定 ①參照“第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議”制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行判定，治療后，患者未殘疾，且神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低超過(guò)90%，則為治愈;若出現(xiàn)1～3級(jí)殘疾，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低46% ～90%，則為顯效;神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低18% ～45%，則為緩解;神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低少于18%，為無(wú)效。②采用日常生活能力(ADL)評(píng)定法與神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)定患者術(shù)后的生活自理能力與神經(jīng)功能情況。ADL評(píng)分:若評(píng)分超過(guò)60分，表示生活基本自理，為Ⅰ級(jí);若評(píng)分在40～60分，為中度障礙，需借助他人幫助，為Ⅱ級(jí);若評(píng)分在20～40分，則為重度功能障礙，為Ⅲ級(jí);若評(píng)分低于5～19分，為致殘，生活完全需要依賴(lài)他人，為Ⅲ級(jí);若評(píng)分為0～4分，處于植物人生活狀態(tài)，為Ⅴ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)表示基本治愈。而關(guān)于NIHSS評(píng)分，滿(mǎn)分為45分，評(píng)分越低，表示患者情況越好。此外，對(duì)比分析兩組患者出現(xiàn)中樞性高熱、腦疝與氣道阻塞、肺部感染、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采取SPSS 18．0軟件處理數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床效果比較 觀(guān)察組總有效率90．91%，明顯高于對(duì)照組的75．00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3．938，P=0．047)，觀(guān)察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(u=2．385，P=0．017)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比

2．2 NIHSS與ADL評(píng)分比較 治療前兩組NIHSS及ADL評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);與治療前相比，兩組患者NIHSS評(píng)分均顯著降低，ADL評(píng)分均顯著增加(P＜0．05)，但觀(guān)察組NIHSS及ADL評(píng)分的變化幅度更大(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NIHSS與ADL評(píng)分比較 (±s)

表2 兩組患者NIHSS與ADL評(píng)分比較 (±s)

注:與組內(nèi)治療前比較，*P ＜0．05。

組別 n NIHSS評(píng)分(分)ADL評(píng)分(分)治療前 治療后對(duì)照組 44 37．3 ±6．6 22．4 ±6．4* 40．5 ±7．3 52．3 ±6．3治療前 治療后*觀(guān)察組 44 37．2 ±6．9 16．2 ±6．2* 41．4 ±7．8 64．2 ±5．3*t值 0．069 4．615 0．559 9．588 P值0．945 0．000 0．578 0．000

2．3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀(guān)察組發(fā)生中樞性高熱2例，腦疝1例，氣道阻塞1例，肺部感染1例;對(duì)照組發(fā)生中樞性高熱5例，腦疝2例，氣道阻塞3例，顱內(nèi)出血1例，肺部感染4例。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為11．36%(5/44)，明顯低于對(duì)照組的34．09%(15/44)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6．471，P=0．011)。

3 討論

目前，對(duì)于出血量較少(＜30 mL)且存在明顯神經(jīng)功能障礙的高血壓腦出血患者是否需要接受手術(shù)治療，仍存在著一定爭(zhēng)議，主要集中在:①血腫自行吸收程度;②不存在顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)高壓并不是很?chē)?yán)重［2］;③增加再出血幾率;④神經(jīng)功能障礙是否可恢復(fù)與恢復(fù)的程度;⑤遠(yuǎn)期預(yù)后差異;⑥手術(shù)打擊與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］。其中，反對(duì)手術(shù)者的觀(guān)點(diǎn)多強(qiáng)調(diào)②、③、⑥點(diǎn)。如有學(xué)者表示，因血腫量比較少，不存在危重顱內(nèi)高壓，經(jīng)過(guò)保守治療后，血腫多半可自行吸收，而手術(shù)操作則相對(duì)增加了術(shù)后出血的幾率，故不建議行手術(shù)治療［4，5］。但是，也有學(xué)者認(rèn)為血腫在形成0．5 h后，其周邊腦實(shí)質(zhì)就會(huì)出現(xiàn)海綿樣改變，并在6 h后接近血腫的腦實(shí)質(zhì)也開(kāi)始出現(xiàn)壞死情況，且壞死外側(cè)腦組織內(nèi)部主要為以靜脈為主的小血管周邊出現(xiàn)片狀或環(huán)狀出血灶，在12 h后壞死灶與血管外出血灶漸漸融合在一起，導(dǎo)致血腫周邊腦組織從近到遠(yuǎn)出現(xiàn)水腫、出血與變性、壞死，故提倡采取積極手術(shù)治療［6，7］。為此，本研究中觀(guān)察組患者均在發(fā)病6 h內(nèi)盡早接受手術(shù)治療。雖然，中少量出血多數(shù)不會(huì)誘發(fā)危及性命的顱內(nèi)高壓，且多數(shù)經(jīng)傳統(tǒng)保守治療3周后基本可自行吸收，然而，在此期間因血腫分解而引發(fā)的繼發(fā)性腦損害并不能完全消除，若及時(shí)采取手術(shù)治療來(lái)清除血腫，就可較好的避免神經(jīng)損害，其因高血壓腦出血多發(fā)于基底節(jié)區(qū)，而該處又為腦內(nèi)錐體束傳導(dǎo)必經(jīng)之路，一旦出血即可能引發(fā)癱瘓失語(yǔ)，且血腫對(duì)內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)所造成的破壞，難以借助手術(shù)來(lái)重建，但血腫對(duì)錐體束傳導(dǎo)通路所造成的壓迫與出血后引發(fā)的繼發(fā)性腦損害，則可借助手術(shù)清除血腫的形式，在第一時(shí)間予以解除并緩解，這也迎合了神經(jīng)受壓后行早期減壓處理的神經(jīng)外科治療原則［8］。

同傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療與開(kāi)顱手術(shù)相比，微創(chuàng)引流術(shù)具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì):①快速清除血腫，消除血腫對(duì)腦組織的損害;②對(duì)腦損傷影響較少，不易發(fā)生顱內(nèi)感染，便于神經(jīng)功能恢復(fù);③安全有效，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，特別是對(duì)于高齡患者，術(shù)后并發(fā)癥較少;④手術(shù)對(duì)麻醉的要求低，無(wú)需輸血，且抗生素應(yīng)用也較少;⑤無(wú)需特殊設(shè)備，便于在基層醫(yī)院中開(kāi)展［9，10］。

本研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)治療中少量高血壓腦出血患者，總有效率、NIHSS評(píng)分與ADL評(píng)分均顯著高于僅接受傳統(tǒng)保守治療者，提高了患者生活自理能力，便于神經(jīng)功能的恢復(fù)，并發(fā)癥，整體效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 李 文．微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)科保守治療腦出血的臨床效果對(duì)比［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(6):147 －148．

［2］ 劉瑞軍，魯文鶴．高血壓腦出血微創(chuàng)引流術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的治療和體會(huì)［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(S1):75－77．

［3］ 高 偉，楊學(xué)軍，孫明禮．立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血的臨床研究［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(28):1 －4．

［4］ 黃 濤．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)治療少量高血壓腦出血分析［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(28):84 －85．

［5］ 楊 職，袁 莉，方 玲．微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床效果觀(guān)察［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，19(19):109 －110．

［6］ 李 銀，李 紅．高血壓性腦出血的微創(chuàng)治療臨床分析［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(26):83 － ，84．

［7］ 覃宗華，成慶輝，潘國(guó)斌，等．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床效果觀(guān)察［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(8):29 －30，32．

［8］ 何 苗，陳 智，熊左雋，等．微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)及療效［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，30(20):5193－5194．

［9］ 包長(zhǎng)順，曾 瑜，顧應(yīng)江，等．中少量高血壓基底節(jié)區(qū)出血顯微手術(shù)治療［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(22):1827－1830．

［10］吳曉翔，朱瑞金．不同微創(chuàng)手術(shù)方法治療高血壓腦出血的臨床療效評(píng)價(jià)［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(12):1670－1672．