藍(lán) 歡 周志宇 李 光 趙冠焱

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530001)

腦外傷(traumatic brain injury，TBI)是導(dǎo)致人類(lèi)較高死亡率、致殘率的重要疾病之一。近20年來(lái)，腦外傷的發(fā)病率迅速增多，我國(guó)腦外傷的發(fā)病率己超過(guò)500/10萬(wàn)［1］，給患者家庭及國(guó)家?guī)?lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。并且，重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)患者的病死率、致殘率更高，長(zhǎng)期維持在30% ～50%［2］。亞低溫治療是目前常用于重型顱腦損傷后減輕繼發(fā)性腦損傷并有利于腦保護(hù)的有效方法之一。大量實(shí)驗(yàn)研究與臨床觀察已經(jīng)證實(shí)亞低溫(32℃ ～35℃)能改善動(dòng)物及重型顱腦損傷患者的臨床癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究通過(guò)重型顱腦損傷后不同時(shí)間段顱內(nèi)壓及血清C反應(yīng)蛋白的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步探討亞低溫腦保護(hù)的效果及可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1．1 一般資料 資料來(lái)源于2012年3月至2014年12月傷后24 h內(nèi)收住本院神經(jīng)外科治療的成年急性重型顱腦損傷患者60例，入院后將隨機(jī)分為亞低溫治療組和常溫治療組(對(duì)照組)。其中亞低溫組30例，男20例，女10例，年齡 18～68歲，平均(37．8±19．2)歲;對(duì)照組30例，男21例，女9例，年齡19～70歲，平均(38．5±20．2)歲。病例入選條件如下:①腦外傷后24 h內(nèi)入院;②入院時(shí)GCS為3～8分，有明確的外傷史;③無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器病變:④入院前6月內(nèi)無(wú)手術(shù)及創(chuàng)傷史。亞低溫組23例入院后行急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫+去骨瓣減壓(硬膜外血腫5例，硬膜下血腫5例，腦挫傷13例)。7例患者行保守治療(彌漫性軸索損傷5例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例)。對(duì)照組患者24例入院后行急診手術(shù)清除顱內(nèi)血腫+去骨瓣減壓，其中硬膜外血腫5例，硬膜下血腫4例，腦挫傷15例，術(shù)中均植入腦實(shí)質(zhì)型顱內(nèi)壓探頭。6例患者行保守治療，其中彌漫性軸索損傷4例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。兩組患者在年齡、性別、損傷類(lèi)型所占比例、GCS評(píng)分方面兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具可比性。

1．2 顱內(nèi)壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方法 所有患者入院后均入住本科重癥病房，并連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，平均5～7 d，期間每2 h記錄ICP數(shù)值。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)所用設(shè)備及探頭主要為Codeman(美國(guó)，強(qiáng)生)。腦室探頭植入操作步驟如下:①患者仰臥位，穿刺點(diǎn)定于鼻根部上11～13 cm，中線旁開(kāi)2 cm;②常規(guī)消毒鋪巾，傳感器在使用前應(yīng)注入生理鹽水、調(diào)零，以雙側(cè)外耳道水平為ICP測(cè)定參考點(diǎn)(零點(diǎn))，將傳感器固定在此平面，按兩側(cè)外耳道假想連線平面，平行于上矢狀竇錐顱;③進(jìn)針深度一般為5．5～6．5 cm即可見(jiàn)血性腦脊液流出;④錐顱置管成功后，固定引流管，連接腦室外引流裝置、傳感器及ICP監(jiān)護(hù)儀，并連續(xù)(每隔2 h)記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。腦實(shí)質(zhì)探頭置入方法:①在開(kāi)顱血腫清除術(shù)中，傳感器在使用前應(yīng)注入生理鹽水、調(diào)零;②皮下隧道將探頭置于硬膜下;③常規(guī)關(guān)顱，固定顱內(nèi)壓探頭;④連接傳感器及ICP監(jiān)護(hù)儀，并連續(xù)(每隔2 h 1次)記錄顱內(nèi)壓。

1．3 治療方法 (1)常規(guī)治療:觀察脈搏次數(shù)、呼吸頻率、神志狀況、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、意識(shí)水平等變化。常規(guī)抬高床頭15～30度，以促進(jìn)腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。急性期避免鎮(zhèn)靜劑及呼吸抑制劑的使用，以免影響患者病情的評(píng)估。限制液體攝入，輸液量控制在1 500～2 000 ml/d。如患者出現(xiàn)呼吸道梗阻、血氧飽和度降低，需加大氧流量，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，改善患者呼吸。氣管插管使用呼吸機(jī)患者，可采用短時(shí)間過(guò)度換氣，使二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，以減少腦血流量，從而降低患者顱內(nèi)壓。(2)脫水治療:①使用甘露醇:一般用量為125～250 mL，每4～6 h重復(fù)1次，15～30 min內(nèi)快速輸入。按體重使用，劑量為0．25 ～1．0 g/kg。最高劑量可達(dá)1．4 g/kg。②速尿、甘油果糖:速尿成人用量每次20～40 mg，靜脈注射或墨菲氏管滴入，1～2次/d。甘油果糖用量一次250 mL，2次/d。③膠體滲透壓性藥物:人血白蛋白，濃縮新鮮血漿。(3)外科治療:①縮少腦脊液容量，常用腦室穿刺外引流治療;②切除病灶:在腦疝形成前需積極手術(shù)治療，清除顱內(nèi)血腫，解除ICP增高的病因。

1．4 亞低溫實(shí)施方法 保守治療患者入院后植入腦室型探頭，手術(shù)患者術(shù)中植入腦實(shí)質(zhì)型探頭，隨后分為亞低溫組與對(duì)照組進(jìn)行治療。亞低溫誘導(dǎo)階段:釆用全身物理降溫，將患者置于冰毯上，持續(xù)泵入丙泊酚，入量根據(jù)患者血壓、呼吸、心率等進(jìn)行及時(shí)調(diào)節(jié)。在3～5 h內(nèi)將患 者 直 腸 溫 度 降 至 32℃ ～35℃，且 維 持 在32℃ ～35℃。亞低溫維持階段:采用丙泊酚藥物泵入，隨時(shí)根據(jù)患者呼吸、心率、血壓、有無(wú)寒戰(zhàn)、煩躁等情況調(diào)節(jié)泵入藥物的劑量，以保持各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，且藥物劑量以最小為佳。亞低溫復(fù)溫階段:當(dāng)患者的ICP降至正常后24 h，停止亞低溫治療。釆用自然復(fù)溫法(每4 h復(fù)溫1℃)，將患者體溫恢復(fù)至36℃ ～37℃。本組患者傷后開(kāi)始亞低溫治療的時(shí)間為4～22 h，平均為(12．5 ±8．3)h;亞低溫的維持時(shí)間為 3 ～7 d，平均為(3．5±2．1)d。本研究降溫儀器主要為RC-2000 II型醫(yī)用電腦控溫儀。

1．5 CRP血樣本收集及測(cè)定方法 所有患者入院時(shí)、入院后第2～6天和入院后1個(gè)月抽取外周靜脈血4 mL，測(cè)定血清CPR濃度，血清CRP的含量在本院檢驗(yàn)科檢測(cè)，正常為CRP≤10 mg/L，＞10 mg/L則為陽(yáng)性。

1．6 預(yù)后評(píng)估 6個(gè)月后按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)分為:5級(jí)恢復(fù)良好，能夠回到工作崗位或?qū)W校;4級(jí)殘疾，可獨(dú)立生活，但需在保護(hù)下工作;3級(jí)重度殘疾，能按囑咐動(dòng)作，但不能獨(dú)立生活;2級(jí)植物生存，僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能掙開(kāi);但不能與外界互動(dòng);1級(jí)死亡。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 釆用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血清CRP濃度 入院6 h內(nèi)兩組患者血清CRP濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);亞低溫治療后，治療組血清CRP濃度明顯低于常規(guī)組(P＜0．05或P＜0．01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血清CRP濃度比較 (±s，ng/μL)

表1 兩組患者血清CRP濃度比較 (±s，ng/μL)

組別 n 入院6 h內(nèi) 入院第2天 入院第3天 入院第4天 入院第5天 入院第6天亞低溫組 30 76．2 ±22．4 62．3 ±2．4 83．1 ±22．3 8 62．3 ±6．3 54．5 ±2．1 46．5 ±17．9常規(guī)組 30 77．4 ±16．3 115．3 ±32．5 121．3 ±25．2 112．3 ±8．2 110．2 ±31．6 110．1 ±7．2

2．2 動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 亞低溫治療前兩組顱內(nèi)壓升高比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);亞低溫治療后24 h亞低溫組患者顱內(nèi)壓低于對(duì)照組(P ＜0．05);亞低溫治療后48 h、72 h、5 d 亞低溫組顱內(nèi)壓顯著低于對(duì)照組(P＜0．01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 (mmHg)

2．3 6個(gè)月后預(yù)后結(jié)果比較 亞低溫組預(yù)后良好率為53．33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2．020，P=0．043)。亞低溫組死亡率為 10%，低于對(duì)照組的26．66%(P＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者傷后6個(gè)月預(yù)后比較 ［n(%)］

3 討論

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)是臨床常見(jiàn)急危重癥，主要指顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫和彌漫性軸索損傷等導(dǎo)致患者昏迷時(shí)間＞6 h，或在腦外傷后24 h內(nèi)意識(shí)清醒，但意識(shí)又再次惡化6 h以上［3］。重型顱腦損傷患者的病死率、致殘率較高，其長(zhǎng)期維持在30．0% ～50．0%。重型顱腦損傷后原發(fā)性和繼發(fā)性腦損害可引起顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓升高后又導(dǎo)致腦灌注下降，腦供血不足，加重腦組織缺血、缺氧，由此形成惡性循環(huán)。McHugh GS等［4］研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者44．0%出現(xiàn)腦組織供氧不足，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能預(yù)后。腦傷后合并低氧、低血壓，是加重繼發(fā)性腦損傷的重要因素，會(huì)增加患者死亡率，顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。

亞低溫療法是在藥物治療的基礎(chǔ)上，以物理方法將患者的體溫降至32℃ ～35℃，從而達(dá)到治療目的。20世紀(jì)80年代末期，大量的臨床研究及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn):腦溫下降2℃ ～3℃對(duì)缺血性腦損傷有顯著保護(hù)的作用，使得低溫治療引起神經(jīng)外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究，目前國(guó)際公認(rèn)的顱腦損傷后亞低溫治療的最適溫度為32℃ ～35℃［5］，又稱(chēng)之為亞低溫治療。目前大量文獻(xiàn)證實(shí):亞低溫治療能對(duì)重型顱腦損傷起到明顯腦保護(hù)作用，并且顯著降低患者顱內(nèi)壓，改善預(yù)后，提高患者預(yù)后良好率。

C-反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。顱腦損傷是機(jī)體的嚴(yán)重創(chuàng)傷，導(dǎo)致CRP急性升高。導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，使機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子如 IL-26、IL-21等［5］，從而刺激肝臟大量合成。而目前對(duì)于重型顱腦損傷患者的傷情判斷、進(jìn)展及預(yù)后情況的判斷仍是全世界神經(jīng)外科公認(rèn)的難題。有鑒于CRP是急性重型顱腦損傷患者腦細(xì)胞損傷嚴(yán)重性敏感的指標(biāo)，對(duì)該類(lèi)患者的血清CRP變化的觀察可直接反應(yīng)病情的進(jìn)展，提示患者的預(yù)后，對(duì)重型顱腦損傷的臨床救治有積極的意義。本研究結(jié)果表明，亞低溫治療可以降低血清CRP濃度，使患者的臨床表現(xiàn)得到不同程度的好轉(zhuǎn)，改善預(yù)后。

如何更為有效地降低顱內(nèi)壓是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。釆用亞低溫治療急性創(chuàng)傷性腦出血患者［6］，能降低顱內(nèi)壓，減輕血腫周?chē)X組織水腫，明顯提高患者預(yù)后良好率。Schwab等［7］對(duì)11例腦梗死患者在發(fā)病短時(shí)間內(nèi)運(yùn)用亞低溫治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可顯著減輕腦水腫，減少顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率。同時(shí)，Kurokawa等［8］研究證實(shí):亞低溫治療不僅能降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，還明顯改善患者預(yù)后，提高重型腦外傷患者的生存質(zhì)量。Jiang等［9］的回顧性分析顯示，13個(gè)隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)表明，亞低溫治療組患者的ICP始終低于常溫治療組;ICP在亞低溫治療過(guò)程中總是低于亞低溫治療前，且低溫治療顯著提高患者的生存率。本研究結(jié)果表明:亞低溫治療組ICP在治療后的24 h低于對(duì)照組(P ＜0．05)，在傷后48 h、72 h、120 h，亞低溫組 ICP顯著低于對(duì)照組(P＜0．01)?？梢?jiàn)，亞低溫治療可明顯降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，亞低溫治療能顯著降低重型顱腦損傷患者的ICP和血清炎癥損傷標(biāo)志物的濃度水平，明顯降低重型顱腦損傷后神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的繼發(fā)性損傷，起到明確腦保護(hù)作用。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CPR，不僅能反映重型顱腦損傷的病情程度及預(yù)后，還可作為一對(duì)重要指標(biāo)，間接反映亞低溫治療的腦保護(hù)作用。亞低溫能降低患者的病死率，提高預(yù)后良好率，顯著改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后。

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