葉蔚

糖尿病腎病患者血液透析發(fā)生低血壓原因及護(hù)理干預(yù)

葉蔚

【摘要】目的對(duì)糖尿病腎病患者在血液透析過程中發(fā)生低血壓的原因進(jìn)行分析，通過采取有效護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理。方法選取2010年7月至2013年6月腎內(nèi)科血液透析室26例糖尿病腎病患者，共血液透析5 460例次，通過有效的護(hù)理干預(yù)，可防止或減輕低血壓的發(fā)生。結(jié)果發(fā)生低血壓1 552例次，發(fā)生率為28.4%，原因?yàn)檠和肝鲋谐瑸V量過高，患者干體重設(shè)置不當(dāng)，進(jìn)食時(shí)間不當(dāng)、低血糖及透析過程中溫度過低、貧血、低蛋白血癥等因素有關(guān)。結(jié)論采取有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)透析患者有針對(duì)性的進(jìn)行健康宣教，可使低血壓發(fā)生率明顯下降。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病;血液透析;低血壓;護(hù)理干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R 473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)16－2545－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.16.051

收稿日期:(2015－01－10)

作者單位: 050011河北省石家莊第三醫(yī)院神經(jīng)外科

我國慢性腎臟病的發(fā)病率已達(dá)到10.8%以上，而血液透析是治療終末期腎臟病的重要手段之一，在此期糖尿病腎病患者已超過33%以上，透析中低血壓發(fā)生是維持性血液透析患者最常見的急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)20%～30%。一旦發(fā)生低血壓，不僅影響患者血液透析的正常進(jìn)行，使血液透析的充分性下降，增加護(hù)理工作量［1，2］，嚴(yán)重者可使患者的心臟的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，危及患者生命。糖尿病腎病是一種常見的多發(fā)性微血管病變，可以使患者出現(xiàn)腎功能不全，如果不能有效治療則發(fā)展為尿毒癥［3，4］。隨著人們生活水平及血液凈化技術(shù)的提高，糖尿病腎病最終發(fā)展為尿毒癥者日漸增多，發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病腎病患者血液透析過程中低血壓發(fā)生率高達(dá)25%～50%水平［5］，一旦發(fā)生低血壓，不僅給患者帶來身心痛苦，而且因并發(fā)心律失常、血管通路血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅患者生命安全［6］。我科對(duì)糖尿病腎病透析患者，通過在血液透析過程中的血壓變化進(jìn)行檢測(cè)分析，采取有效地護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行持續(xù)健康宣教，增加患者的依從性，控制患者透析間期的體重增長(zhǎng)，對(duì)患者在透析中的進(jìn)食時(shí)間進(jìn)行干預(yù)，改變透析液及透析溫度等，使低血壓的發(fā)生明顯降低。

1　資料與方法

1.1一般資料選取自2010年7月至2013年6月在我科血液透析室進(jìn)行透析的患者，均為病情相對(duì)穩(wěn)定的持續(xù)性透析的糖尿病腎病患者26例，其中男14例，女12例;年齡在45～76歲，平均58歲;文化程度為小學(xué)以上，均有不同程度的高血壓，應(yīng)用降壓藥物及降糖藥物。在治療期間患者有2例因腦血管意外死亡，心肌梗死死亡2例，肺栓塞死亡1例，消化道大出血死亡1例，目前在院透析患者20例，透析時(shí)間為5～36個(gè)月，共透析5 460例次。

1.2方法全部使用德國費(fèi)森尤斯4 008 S血液透析機(jī)，一次性F6HPS透析器，每周透析2～3次，每次時(shí)間為4～5 h，使用碳酸氫鈉透析液，其中鈉濃度為135～145mmol/L，溫度為36～37℃，200～280ml/min的血流速，透析液流量為500ml/min，抗凝采用全身肝素化，有出血傾向者為無肝素化透析?；颊咄肝銮巴Ｓ媒祲杭敖堤撬幬?，調(diào)整超濾速度，使患者在透析過程中每小時(shí)每公斤體重脫水量相同，記錄透析0 h、1 h、2 h、3 h、4 h時(shí)前臂血壓，判斷透析低血壓標(biāo)準(zhǔn)為，透析過程中患者收縮壓較透析前降低20mm Hg或降低至100mm Hg以下，伴或不伴有低血壓癥狀均稱為癥狀性低血壓［2］。

2　結(jié)果

26例患者均采用上述方法進(jìn)行透析，定時(shí)測(cè)量血壓，同時(shí)觀察患者有無頭疼、頭暈、眩暈、出冷汗、眼花、視力模糊、意識(shí)障礙等低血壓癥狀，結(jié)果5 460例次透析共發(fā)生低血壓1 552例次，低血壓發(fā)生率為28.4%。

3　護(hù)理

雖然血液凈化技術(shù)不斷提高，但是低血壓的發(fā)生率仍然比較高，反復(fù)發(fā)生的低血壓患者容易并發(fā)心、腦血管疾病，嚴(yán)重威脅透析患者的生存質(zhì)量［6］。本組資料顯示低血壓發(fā)生率為28.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道［5］相似。

3.1糖尿病腎病發(fā)生低血壓的原因(1)超濾量和超濾率過大(透析間期患者體重增加大于5%)，使組織間液對(duì)血管不能及時(shí)再充盈，致使短時(shí)間內(nèi)血容量下降［7］，因糖尿病腎病患者多伴有廣泛的血管病變及

植物神經(jīng)變性，使血管順應(yīng)性降低，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降，進(jìn)而血壓調(diào)節(jié)反射功能降低［9］，故易發(fā)生低血壓。(2)糖尿病腎病患者有一部分(本組8例)使用胰島素治療，而這些外源性胰島素在透析時(shí)不能有效清除，但是在血液透析過程中易丟失葡萄糖或使用無糖透析液，透析后使胰島素受體活性增強(qiáng)，導(dǎo)致低血糖，使得低血壓發(fā)生率增高。(3)透析液溫度過高使得患者靜脈及小動(dòng)脈擴(kuò)張，導(dǎo)致患者機(jī)體血壓下降。(4)使用低鈉透析液，當(dāng)血清鈉濃度高于透析液鈉濃度時(shí)，外周的組織內(nèi)液體相對(duì)于經(jīng)過透析器返回機(jī)體的血液是高張的，為了保持滲透壓的平衡，水分就會(huì)從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至組織間隙，造成機(jī)體的血容量在短期內(nèi)急劇下降，從而導(dǎo)致低血壓。(5)透析后期患者進(jìn)食，可興奮胃腸道迷走神經(jīng)，使胃腸道分泌大量消化液，腹腔臟器血管擴(kuò)張，血液在消化系統(tǒng)再分布，導(dǎo)致血管容量與循環(huán)血量的比例失調(diào)，從而使有效循環(huán)血量減少，回心血量減少，心輸出量減少，導(dǎo)致低血壓［10］。(6)患者嚴(yán)重貧血或低蛋白血癥等營養(yǎng)不良。

3.2護(hù)理干預(yù)針對(duì)上述因素，我們?cè)趯?duì)糖尿病腎病患者透析過程中，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可有效預(yù)防低血壓的發(fā)生。(1)準(zhǔn)確評(píng)估患者整體狀況，確定理想的干體重，干體重是排出機(jī)體多余水分的理想體重，透析間期患者體重增加不超過干體重的5%，對(duì)于糖尿病腎病患者特別是老年患者，要根據(jù)患者在透析前、中、后的機(jī)體狀況及臨床表現(xiàn)，確定干體重。在調(diào)整患者干體重時(shí)不要過快，避免短時(shí)間調(diào)整干體重引起低血壓。選擇合適的超濾量和超濾率是防止低血壓的關(guān)鍵［12］。(2)采用序貫鈉透析，避免使用低鈉透析液，由高到低依次遞減透析液濃度，透析開始時(shí)鈉濃度為145mmol/L，以提高血漿滲透壓，有效維持患者血壓，透析2 h后可將透析液鈉濃度降到135～140mmol/L，在此期間若患者口渴，可囑患者漱口，減輕此癥狀，要避免患者口渴飲水而致體重增多。(3)采用個(gè)體化透析治療，對(duì)糖尿病腎病透析患者選擇低溫透析治療，我們將透析液溫度調(diào)節(jié)為35～36℃，這樣可使透析液與血液進(jìn)行交換時(shí)，體外血液溫度下降，血液回流到體內(nèi)時(shí)使血管內(nèi)的血液溫度降低，刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺，使周圍血管收縮而升壓。(4)對(duì)于糖尿病腎病患者在透析過程中，由于采用的是無糖透析液，同時(shí)在透析中會(huì)丟失20～30 g葡萄糖，從而容易引起低血糖、低血壓的發(fā)生，在本組資料中，我們給予個(gè)性化指導(dǎo)，一般建議患者在透析開始2 h后進(jìn)食少許或少量糖果，一般以干食為主，可有效避免糖尿病腎病患者出現(xiàn)低血糖，從而降低血壓的發(fā)生率，同時(shí)進(jìn)餐后還有2 h透析，在此時(shí)間內(nèi)，不僅使進(jìn)餐的部分水分和毒素及時(shí)清除，同時(shí)進(jìn)餐后的水分和營養(yǎng)物質(zhì)還可以有效地補(bǔ)充血容量，從而穩(wěn)定患者血壓。如果患者出現(xiàn)疲乏、無力、頭暈、出冷汗等反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即給予50%葡萄糖液緩慢靜滴以緩解癥狀。(5)對(duì)于糖尿病腎病基礎(chǔ)血壓偏低者，我們?cè)谶M(jìn)行血液透析開始時(shí)，先控制動(dòng)脈血的引出速度，緩慢引血一般以80ml/min的速度，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者血壓的變化，根據(jù)患者血壓情況逐漸增加血流量［12］。(6)飲食干預(yù)，對(duì)于糖尿病腎病患者進(jìn)行飲食護(hù)理可使患者的血糖得到有效的控制，使患者的營養(yǎng)狀況得到良好的維持或改善，一般飲食要依患者的體重、血糖及活動(dòng)情況綜合考慮，攝入的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要依患者的腎功能及透析狀況為依據(jù)，攝入適量的鈉鹽，減少食物中鉀、磷的攝入。同時(shí)糖尿病腎病患者，要及時(shí)補(bǔ)充B族維生素、鐵、鋅等，對(duì)于血紅蛋白低于8 g/L，可皮下注射促紅細(xì)胞生成素3 000 U，每周2～3次，血紅蛋白達(dá)到10 g/L，可根據(jù)患者自身情況給予維持量。同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充肉毒堿，對(duì)于缺乏肉毒堿糖尿病腎病患者，一般在血液透析結(jié)束前10min時(shí)給予左旋卡尼1 g，靜脈推注，療程一般3個(gè)月，這樣不僅可改善患者的整體狀況，增加患者的抵抗力，同時(shí)也可有效降低低血壓的發(fā)生。(7)對(duì)透析患者，做好心理護(hù)理，因?yàn)樘悄虿∧I病患者長(zhǎng)期受疾病的折磨，生理、心理上都受到很大的傷害，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，作為我們護(hù)理人員不僅要在生活上盡可能給予點(diǎn)點(diǎn)滴滴的幫助，給予相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，而且要在心理上關(guān)愛患者，使患者能感受到血液凈化技術(shù)的進(jìn)步，感受到醫(yī)護(hù)人員、親人對(duì)他們的關(guān)心與支持，從而使患者在感情及情緒上獲得保持良好的寄托及支持，使患者治療疾病的信心增強(qiáng)［13］，處于一種愉快的心理狀態(tài)，正確認(rèn)識(shí)自己的疾病、治療、護(hù)理和健康方式的重要性，積極配合我們治療，避免各種因素的影響，使血壓控制在理想水平。

綜上所述，糖尿病腎病患者在血液透析過程中發(fā)生低血壓，嚴(yán)重影響此類透析患者的生存質(zhì)量及生存率，因此降低糖尿病腎病患者血液透析中低血壓的發(fā)生就尤為重要，盡管在血液透析中引起低血壓因素很多，但主要是血液透析超濾率超過血漿再灌注率導(dǎo)致血容量減少，只要我們采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)健康教育，合理設(shè)置超濾量及干體重，合理飲食，合理進(jìn)食時(shí)間，限制水、鈉的攝入，增加患者的依從性，避免低血糖發(fā)生及透析中溫度過低、改善患者的營養(yǎng)狀況如避免或及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥，采用個(gè)性化的透析治療，合理控制干體重，在透析過程醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)巡視，

密切監(jiān)視患者生命體征及意識(shí)狀況，以預(yù)防低血壓發(fā)生，減輕低血壓癥狀，提高透析患者的安全性及舒適度，從而使患者的生活質(zhì)量提高，延長(zhǎng)患者的生命。

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