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再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)效果探討

2015-03-19 22:24高興才馬廣耀李森湯躍鯽
河南醫(yī)學(xué)研究 2015年9期
關(guān)鍵詞:三尖瓣胸骨體外循環(huán)

高興才 馬廣耀 李森 湯躍鯽

(漯河市中心醫(yī)院漯河醫(yī)專一附院 心胸外科 河南 漯河 462000)

臨床調(diào)查指出,心臟瓣膜置換術(shù)后,部分患者易出現(xiàn)人工瓣膜功能障礙,造成機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)紊亂,其原因較為復(fù)雜,多需通過(guò)再次手術(shù)進(jìn)行矯正[1]。相關(guān)資料表明,影響再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)臨床效果的因素較多,包括抽血危險(xiǎn)性高、手術(shù)難度大、患者心臟功能差等[2]。本次研究通過(guò)對(duì)一附院近年來(lái)收治的32例行再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討該類手術(shù)的手術(shù)方法和治療效果,現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年2月至2014年12月收治的行人工心臟瓣膜再次置換術(shù)患者32例,14例女性,18例男性,年齡為23~61歲,平均(47.2±7.1)歲,再次心臟手術(shù)距第一次手術(shù)的時(shí)間為1~23 a,術(shù)前患者心胸比率為0.53~0.95,包括21例心功能Ⅲ級(jí),11例心功能Ⅳ級(jí),其中3例患者由于出現(xiàn)心力衰竭進(jìn)行性加重需行急診手術(shù)。術(shù)前檢查顯示,本次研究中13例合并三尖瓣關(guān)閉不全,4例合并左心房血栓,1例合并永存左上腔靜脈。

1.2 治療方法 所有患者均行全靜脈復(fù)合麻醉,取胸前正中劈胸骨切口,將22例二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)術(shù)后患者胸骨劈開(kāi),分離心包內(nèi)粘連,對(duì)上下腔靜脈、升主動(dòng)脈進(jìn)行游離;10例首次手術(shù)者經(jīng)由胸前正中劈胸骨切口將手術(shù)瘢痕切除,對(duì)胸骨后粘連進(jìn)行分離,之后將胸骨逐次分段劈開(kāi),建立體外循環(huán)。20例患者于中低溫體外循環(huán)冷心麻痹液灌注心臟停跳狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),12例于淺低溫體外循環(huán)心臟跳動(dòng)條件下實(shí)施手術(shù)。本次研究中,24例患者取右房—房間隔徑路切口,6例取左心房切口,2例取雙房橫切口,使失功能或病變瓣膜顯露并將其切除,同時(shí)對(duì)瓣環(huán)進(jìn)行縫合。對(duì)于合并三尖瓣關(guān)閉不全者,手術(shù)同時(shí)實(shí)施三尖瓣成形術(shù),以促進(jìn)患者術(shù)后的右心功能恢復(fù)。

術(shù)后對(duì)引流量密切觀察,防止發(fā)生心臟填塞。同時(shí)定時(shí)給予患者定量敏感抗生素,防止贅生物的脫落;對(duì)患者意識(shí)形態(tài)進(jìn)行密切觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低心排綜合征?;颊咝g(shù)后均給予其靜脈滴注多巴胺,在患者血容量恢復(fù)后,給予其硝酸甘油或硝普鈉,促進(jìn)末梢循環(huán)的改善。對(duì)于心功能較差的患者,可同時(shí)給予其正性肌力藥物,如米力農(nóng);對(duì)于肺動(dòng)脈高壓者,可給予其適量前列腺素E1。

2 結(jié)果

本次研究中,32例再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)者中,29例患者術(shù)后存活,存活率為90.63%,術(shù)后復(fù)查顯示,其中18例恢復(fù)至心功能Ⅰ級(jí),11例恢復(fù)至心功能Ⅱ級(jí);3例患者死亡,其中,2例由于術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心輸出量綜合征死亡(1例由于生物瓣衰敗行再次手術(shù),1例術(shù)中過(guò)多分離心臟膈面,導(dǎo)致左心室出現(xiàn)心肌撕裂),1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常死亡。

3 討論

心血管疾病近年來(lái)已發(fā)展為危害我國(guó)居民身心健康的嚴(yán)重疾病,其中約250萬(wàn)人次為風(fēng)心病,該類患者多需行心臟瓣膜置換術(shù),但是部分患者術(shù)后受到多種因素的影響,需行再次手術(shù)。再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)操作難度大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后早期極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]。本次研究中,32例患者行再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù),其中29例患者順利完成手術(shù),術(shù)后復(fù)查顯示患者心功能得到明顯恢復(fù),其死亡率為9.37%,低于相關(guān)報(bào)道中該類患者再次手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本次研究中32例患者的臨床資料,本次研究認(rèn)為,為進(jìn)一步增強(qiáng)再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)的手術(shù)效果,應(yīng)注意以下兩點(diǎn)。

3.1 合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī) 研究指出,合理的再手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于降低死亡率,提高手術(shù)效果具有十分積極的意義。該類生物瓣衰敗患者受自身特點(diǎn)的影響,其生物瓣的衰敗過(guò)程各有不同,早期癥狀多不明顯,且病情進(jìn)展緩慢,部分患者由于在此期間未及時(shí)接受治療,從而造成手術(shù)時(shí)機(jī)延誤[4]。本次研究建議,對(duì)于行再次手術(shù)瓣膜置換術(shù)者,應(yīng)在患者心功能較為穩(wěn)定,且手術(shù)準(zhǔn)備充分的前提下及早開(kāi)展手術(shù)治療;對(duì)于心功能較差的患者,建議術(shù)前對(duì)其機(jī)體狀態(tài)和心功能進(jìn)行積極改善,待其取得一定恢復(fù)后方行手術(shù)治療。

3.2 有效切除和縫合瓣膜 在對(duì)病變瓣膜進(jìn)行切除時(shí),注意最大限度保留瓣環(huán)組織,并將原縫合線剪除。在人工瓣膜切除后,由于遺留瓣環(huán)會(huì)隨組織增生而增厚,因此應(yīng)將瓣環(huán)的周圍緣組織縫合,避免引起瓣周漏。在置換主動(dòng)脈瓣時(shí),應(yīng)注意避免對(duì)瓣環(huán)周圍主動(dòng)脈瓣環(huán)、左冠狀動(dòng)脈回旋支、傳導(dǎo)束造成損傷,盡量保留瓣環(huán),防止術(shù)后引起心肌撕裂或傳導(dǎo)阻滯[5]。在對(duì)人工瓣膜進(jìn)行縫合時(shí),建議實(shí)施間斷縫合,并采用單針加墊片的形式避免引起瓣周漏。

綜上所述,對(duì)生物瓣衰敗患者行再次心臟手術(shù)瓣膜置換術(shù)能夠有效促進(jìn)患者心功能的恢復(fù),術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作,術(shù)后密切隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心功能異常事件。

[1]羅惠琴,夏繡麗,侯瑋.1例重癥瓣膜病合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者行心臟手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(30):72-74.

[2]孫衛(wèi)紅,張曙東,許日昊,等.老年心臟瓣膜病患者心臟手術(shù)過(guò)程中的體外循環(huán)管理[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(3):552-554.

[3]張偲琦,王冰舒.冠心病聯(lián)合瓣膜病患者行非心臟手術(shù)麻醉處理1例[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志.2012,15(12):2081-2082.

[4]李莉,何振愛(ài),凌云.再次心臟手術(shù)行三尖瓣瓣膜置換患者的術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(4):561-562.

[5]李小俠.心臟瓣膜置換術(shù)后再次心臟手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊),2013,23(12):7367-7368.

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