王樹斌 耿玉東 施鵬偉

(鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔頜面外科 河南鄭州 450044)

在牙槽外科的拔牙術(shù)中，斷根是一種很常見的并發(fā)癥。由于上頜竇底壁與上頜后牙根尖的關(guān)系十分密切，因此在斷根拔除時(shí)易誤將斷根壓入上頜竇內(nèi)[1]。取斷根可以采取翻瓣去骨法、沖洗吸引法、內(nèi)窺鏡輔助法[2－3]等，但都需要對(duì)斷根進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，才能進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇。傳統(tǒng)的定位方法是拍攝全景片或者牙片[3]，但是其所呈現(xiàn)的二維圖像很難做到準(zhǔn)確定位，特別是針對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，而錐形束CT(conebeam CT，CBCT)的應(yīng)用就可以大大簡(jiǎn)化這個(gè)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012－2015年在鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院治療的因斷根誤入上頜竇患者15例，其中有12例是由外院轉(zhuǎn)入鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院治療。所有患者中男性6例，女性9例，平均年齡約在33(27～45)歲;2例為上頜第二前磨牙，6例為上頜第一磨牙，3例為上頜第二磨牙，4例為上頜第三磨牙。

1.2 檢查與治療方法 所有患者在就診前已通過X線片確診為斷根誤入上頜竇，然后于鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院行CBCT檢查來定位斷根的具體位置，從三維層面和多角度來評(píng)估斷根與拔牙窩、上頜竇底黏膜及上頜竇底骨壁的位置關(guān)系。結(jié)合牙根進(jìn)入上頜竇的常見情況[4]和CBCT檢查提示，斷根與上頜竇的位置關(guān)系大致有以下3類:①根部牙槽窩的形態(tài)已經(jīng)破壞，但斷根的上方仍有一層低密度影覆蓋，說明牙根已突破牙槽窩，但未穿透竇底黏膜。②牙根的影像已經(jīng)越過竇底，但部分位于低密度軟組織影中，部分位于更低密度的竇腔影中，說明牙根有可能已穿破竇底，但牙根黏附于竇底黏膜。③斷根距離原牙槽窩有一定的距離，且斷根的影像周圍主要是更低密度的氣像影，說明牙根已完全進(jìn)入上頜竇。

結(jié)合CBCT提供的位置信息來選擇相應(yīng)的手術(shù)方案。對(duì)于第①類，我們采用經(jīng)牙槽窩開窗法進(jìn)行取根，即在原拔牙創(chuàng)適當(dāng)去除牙槽間隔，擴(kuò)大拔牙窩，形成一個(gè)大小適當(dāng)?shù)墓谴?，并在可視下通過探針尖端取出斷根，或通過吸引法將其取出。在去牙槽間隔的時(shí)候，可以通過CBCT分析其厚度及和上頜竇底的關(guān)系，為手術(shù)提供指導(dǎo)，以免造成二次創(chuàng)傷。此外應(yīng)盡量保留拔牙創(chuàng)的頰側(cè)骨壁，為后期的修復(fù)提供骨量。對(duì)于第②類，采用從拔牙創(chuàng)頰側(cè)做梯形瓣，翻瓣去除頰側(cè)骨板進(jìn)入，并在直視下取出，術(shù)區(qū)以牙齦瓣拉攏嚴(yán)密縫合，以防上頜竇瘺的發(fā)生。對(duì)于第③類，此類斷根已突破上頜竇底，并隨著患者的活動(dòng)而遠(yuǎn)離原來的拔牙創(chuàng)，采用經(jīng)上頜竇前壁開窗取出法，即根據(jù)CBCT提供殘根在上頜竇的具體位置，以鄰牙作為參照物，避開鄰牙的根尖組織，在鄰牙根方的近中或遠(yuǎn)中位置進(jìn)行開窗;通過吸引法或者直視下將牙根取出;根據(jù)拔牙窩與上頜竇之間穿孔直徑的大小，選擇是否進(jìn)行上頜竇瘺滑行瓣修補(bǔ)術(shù)(穿孔直徑 ＞3 mm)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的斷根情況及每個(gè)手術(shù)的操作時(shí)間。此外患者術(shù)后1周、4周復(fù)診，分別觀察患者術(shù)區(qū)軟組織腫脹程度、傷口愈合情況，是否發(fā)生傷口感染及上頜竇瘺。

2 結(jié)果

15例患者中，第①類3例，第②類7例，第③類5例，根據(jù)不同類型結(jié)合CBCT采取相應(yīng)的手術(shù)方案，15例患者均順利取出斷根，其中第③類中有1例因穿孔直徑較大，采取同期上頜竇瘺修復(fù)術(shù)。手術(shù)操作時(shí)間為15～30 min。術(shù)后1周復(fù)診，所有患者術(shù)后創(chuàng)口均一期愈合，術(shù)區(qū)有不同程度腫脹，未見傷口感染及上頜竇瘺的發(fā)生。術(shù)后4周復(fù)診，所有患者傷口完全愈合，術(shù)區(qū)黏膜未見紅腫及感染跡象，無上頜竇瘺的發(fā)生。

3 討論

在頜骨解剖中，上頜第一、二磨牙與上頜竇底關(guān)系最為密切[6]。此外由于上頜竇形態(tài)的解剖變異，上頜第三磨牙的阻生位置差異，上頜磨牙的根分叉多且變異性強(qiáng)，這些都成為斷根誤進(jìn)入上頜竇的解剖因素，而醫(yī)生的個(gè)人操作方法和水平是斷根誤入上頜竇的主觀因素。斷根誤進(jìn)入上頜竇，容易引起上頜竇感染等并發(fā)癥，使傷口無法愈合，影響患者的生活質(zhì)量。

CBCT是一種用于牙科領(lǐng)域的CT[7]，相比普通的根尖線片或者全景片，它能較好區(qū)分軟硬組織的影像密度，提供三維數(shù)據(jù)，還可以通過旋轉(zhuǎn)從任意角度進(jìn)行觀測(cè)分析，并可以做到三維模擬。此外CBCT檢查相對(duì)方便舒適，減少了根尖片檢查時(shí)對(duì)患者造成的腭咽不適感，特別是對(duì)后牙區(qū)的檢查。

在臨床實(shí)踐中，CBCT通過三維模擬可以顯示任意方向多個(gè)平面包括冠狀、矢狀、曲面等斷面圖像，使術(shù)者獲取斷根大小、形態(tài)，斷根與鄰近牙齒、骨組織及軟組織的關(guān)系等信息，從而做到對(duì)斷根進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位，有助于手術(shù)方案、手術(shù)入路以及手術(shù)范圍的選擇，指導(dǎo)臨床操作。CBCT還可以對(duì)手術(shù)的效果和并發(fā)癥起到預(yù)判作用，并且很直觀地展示出來，這也便于術(shù)者跟患者進(jìn)行溝通，得到患者的理解。但是如其他影像學(xué)檢查一樣，CBCT的定位反應(yīng)是檢查當(dāng)時(shí)的情況。有時(shí)在第③類情況的患者中，其斷根在上頜竇內(nèi)與周圍組織未發(fā)生粘連，患者在從站位到仰臥于牙椅的過程中，斷根的位置都有可能發(fā)生變化，從而為定位增加一定難度。這時(shí)就可能需要增加CBCT檢查來重新定位，以進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)操作。

CBCT的應(yīng)用提高了對(duì)斷根定位的準(zhǔn)確性，便于我們選擇合理的手術(shù)方案，為手術(shù)操作提供指導(dǎo)，節(jié)省了手術(shù)操作時(shí)間。但患者的病情往往是千變?nèi)f化的，CBCT可以很好地協(xié)助我們制定手術(shù)方案，但是手術(shù)方案的選擇并不是嚴(yán)格固定，有時(shí)候需要多種方案聯(lián)合使用，才能達(dá)到手術(shù)目的。這就需要我們?cè)谂R床操作中，不僅要充分利用CBCT提供給我們的信息，還要不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)臨床思辨能力，以更好地為患者解除病痛。

[1]莫靜珍，張述寅，周宏志，等.牙或牙根移位進(jìn)入上頜竇及下頜管的原因與防治[J].中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2014，7(10):581 －585.

[2]蘇勇，朱軼萍.23例上頜竇斷根取出術(shù)的臨床體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(12):1587 －1588.

[3]韓翔，柳楊.內(nèi)窺鏡在牙拔除術(shù)斷根誤入上頜竇診治中的研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013，33(1):30 －32.

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