陳靜 葉秀芹 吳培培 毛月星 達(dá)建萍 程文 張征宇

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 226600)

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一例雙側(cè)零熱缺血保留腎單位手術(shù)患者的護(hù)理

陳靜 葉秀芹 吳培培 毛月星 達(dá)建萍 程文 張征宇

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 226600)

雙側(cè)腎癌； 保留腎單位手術(shù)； 零熱缺血； 護(hù)理

Bilateral renal carcinoma； Nephron-sparing surgery； Zero warm ischemia； Nursing

腎細(xì)胞癌(Renal cell carcinoma，RCC)是泌尿外科常見的惡性腫瘤，但雙側(cè)同時性腎細(xì)胞癌(Bilateral synchronous renal cell carcinoma，BSRCC)發(fā)病率較低，發(fā)生率約占散發(fā)腎癌的1%～4%[1]。腎癌的治療首選手術(shù)，手術(shù)方式主要包括：根治性腎切除術(shù)(Radical nephrectomy，RN)和保留腎單位手術(shù)(Nephron sparing surgery，NSS)。NSS是公認(rèn)的、對保護(hù)患者的腎功能、提高生活質(zhì)量最有利的一種治療方案。尤其對于雙側(cè)腎癌患者，盡可能采用NSS而不是RN手術(shù)方式，能夠最大限度地保留患者的正常腎組織和維護(hù)腎功能，減低腎衰竭的發(fā)生率，同時避免長時間的滲透治療，能改善患者的生活質(zhì)量和延長患者壽命。2014年1月我科收治1例雙側(cè)腎癌患者，在未阻斷腎血管、未零熱缺血條件下行雙側(cè)NSS，效果好，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，72歲，因“右側(cè)腰部疼痛2周”來院就診。外院行CT示：右腎中極軟組織腫塊，病變性質(zhì)需進(jìn)一步增強(qiáng)掃描明確；左腎前柱等密度病灶可疑，建議進(jìn)一步檢查。既往體健。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)慢性病及傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史；抽煙50年，15支/d，否認(rèn)其他不良嗜好。體格檢查未見明顯異常。入院后行超聲造影示：右腎中下極見一大小約21 mm×25 mm低無混合回聲區(qū)，向包膜外突出，界尚清，內(nèi)見少許等回聲，CDFI示其內(nèi)可見條狀彩色血流信號。團(tuán)注造影劑后，12 s 左右腎皮質(zhì)開始顯影，此團(tuán)塊實性部分與皮質(zhì)基本同步顯影，呈偏高強(qiáng)化，延遲期略早于腎皮質(zhì)消退；囊性部分始終無增強(qiáng)；左腎內(nèi)未見明確異常造影劑聚集或缺損區(qū)。提示：(1)右腎囊實性占位，考慮腎癌。(2)左腎未見明確占位。腎臟CT：右腎下極見一邊緣規(guī)則低密度影，突出于包膜外，大小約20 mm ×30 mm，境界清，增強(qiáng)掃描后動脈期部分明顯強(qiáng)化；左腎見類圓形實性密度腫塊，大小約21 mm ×33 mm，實性部分與腎皮質(zhì)相連并強(qiáng)化相似，周邊囊性病變無明顯強(qiáng)化。腎動脈CTA成像：雙腎可見副腎動脈；腎動脈起源及走行正常，管腔未見明顯狹窄及擴(kuò)張，腔內(nèi)未見明顯充盈缺損。CT提示：(1)右腎下極腫塊，考慮腎癌可能。(2)左腎囊實性腫塊，性質(zhì)待定。(3)雙腎副腎動脈。2014-01-17在全麻下行腹腔鏡下右腎腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于右腎背側(cè)下極，直徑約3 cm，明顯突出于腎臟表面，邊界清楚，局限于腎周筋膜內(nèi)。在未阻斷腎動脈情況下，將腫瘤完整剜除。術(shù)后病理提示：乳頭狀腎細(xì)胞癌(Ⅰ型)。2014-01-24在全麻下行左腎剜除術(shù)，左腎中極近腎門處可觸及類圓形腫塊，突出腎臟表面不明顯，直徑約3 cm，邊界尚清，手助壓迫腫瘤上下側(cè)以減少腫瘤血供，在未阻斷腎動脈情況下，將腫瘤完整剜除。術(shù)后病理提示：透明細(xì)胞乳頭狀癌(Ⅱ級)。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪3個月，復(fù)查腎功能正常，未見腫瘤復(fù)查及轉(zhuǎn)移。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)患者的年齡、全身情況，評估患者對手術(shù)的耐受情況，包括完善各項化驗檢查、心電圖、超聲心動、動脈血氣分析和肺功能檢查等以了解肝腎等器官系統(tǒng)功能。合并有高血壓、糖尿病等的患者，請?？茣\，控制內(nèi)科疾病達(dá)到血壓、血糖穩(wěn)定。通過B超、CT或MRI等輔助檢查明確腫瘤的大小和位置。

2.1.2 術(shù)前鍛煉 術(shù)前對患者充分宣教，進(jìn)行必要的功能性鍛煉，可減少術(shù)后患者不適，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。一是進(jìn)行呼吸功能鍛煉。全麻術(shù)后患者經(jīng)過氣管插管，呼吸道易產(chǎn)生分泌物，且患者術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致不敢咳嗽，易發(fā)生誤吸。術(shù)前讓患者反復(fù)練習(xí)深呼吸及深部咳痰動作，可減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。二是病床上的基本生活訓(xùn)練。保留腎單位手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)臥床，避免早期活動造成創(chuàng)面繼發(fā)出血，術(shù)前對患者進(jìn)行病床上的基本生活訓(xùn)練，特別是進(jìn)食、大小便等基本生活動作，可有效減少術(shù)后便秘、尿潴留的發(fā)生。

2.1.3 心理護(hù)理 當(dāng)患者確診為腎癌尤其是雙側(cè)腎癌時，往往心理壓力很大，既渴望手術(shù)，又懼怕手術(shù)[2]。雙側(cè)同時發(fā)生病變可加劇患者的負(fù)面情緒，加重對治療效果及手術(shù)預(yù)后、術(shù)后生活質(zhì)量的擔(dān)憂，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、煩躁、不滿等。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者交流，耐心細(xì)致地介紹手術(shù)的重要性和必要性。針對術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)宣教，介紹有效的應(yīng)對方式，使病人能坦然面對現(xiàn)實。同時充分調(diào)動患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)患者的家屬、同事、朋友多參與患者的日常生活和治療，讓他們明白自己可以成為患者社會支持的源泉，為患者提供較多的情感支持，使患者樹立信心，以良好的心態(tài)積極的接受治療[3]。

2.2 手術(shù)間期護(hù)理 在雙腎同時散發(fā)的腫塊，惡性的可能性更大，基于這個考慮，雙側(cè)分期手術(shù)對于明確診斷、決定合理治療方案是一種很好的選擇[4]。因此在兩次手術(shù)間期，充分的心理干預(yù)對患者具有十分重要的意義。在手術(shù)間期，如患者已成功進(jìn)行一側(cè)NSS手術(shù)，即便對側(cè)無法行NSS，也基本可以保證一側(cè)腎臟留存，此時積極的引導(dǎo)和心理干預(yù)能夠極大的鼓舞患者信心，從而更加積極樂觀地面對下一步的治療，增強(qiáng)依從性。如患者一側(cè)無法保留腎臟，行RN手術(shù)，此時患者的焦慮、恐懼等負(fù)面心理會更加嚴(yán)重，更加需要及時正面的心理干預(yù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，予心電監(jiān)測、持續(xù)低流量吸氧，密切觀察患者生命體征；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每日行口腔護(hù)理、會陰部護(hù)理及傷口護(hù)理2次，同時協(xié)助患者翻身、拍背，預(yù)防泌尿系統(tǒng)及呼吸道感染。

2.3.2 觀察出入量 準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，尤其是密切觀察尿量，NSS術(shù)中一般需要阻斷腎動脈，術(shù)后可能發(fā)生急性腎功能衰竭，如一旦出現(xiàn)尿量減少，應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)治療；本例患者術(shù)中未阻斷腎血管，實現(xiàn)了零熱缺血條件下手術(shù)，更好地保護(hù)了殘余腎臟功能。本例患者兩次手術(shù)后24 h尿量均在2 000 ～2 500 mL，提示腎功能良好。

2.3.3 體位護(hù)理 患者術(shù)后應(yīng)絕對臥床一段時間，因NSS手術(shù)創(chuàng)面存在出血可能，長時間臥床易導(dǎo)致腰部酸痛及腰骶部骨骼突出部位壓瘡形成，因此，體位護(hù)理對術(shù)后患者十分重要。應(yīng)經(jīng)常變換位置，但不宜過大幅度移動腰部，可將薄枕墊于患者一側(cè)腰部，形成半側(cè)斜臥位，1～2 h更換一次，同時在骨骼突出部位應(yīng)用減壓貼，防止壓瘡形成。另外，術(shù)后可應(yīng)用腹帶對患者腰部進(jìn)行綁束，目的是壓迫腹膜后腔，對創(chuàng)面形成一定壓力，有助于創(chuàng)面止血及防止繼發(fā)性出血。

2.3.4 引流管護(hù)理 患者術(shù)后留置雙側(cè)腎周引流管及導(dǎo)尿管。應(yīng)妥善固定好各管道，防止?fàn)坷突摚槐３忠魍〞?，勿使?dǎo)管扭曲、受壓、堵塞；防止液體倒流；嚴(yán)密觀察各管引流液的顏色、性狀及引流量，如發(fā)現(xiàn)異常及時給予相關(guān)處置。尤其要注意如出現(xiàn)引流量突然增多，則應(yīng)高度懷疑繼發(fā)性出血，應(yīng)及時采取相關(guān)措施，防止出現(xiàn)不良后果。正常情況，引流量在術(shù)后12 h后開始減少，48～72 h后即可拔除。本例患者兩次手術(shù)均在術(shù)后48～60 h拔除引流管。

2.4 出院指導(dǎo) 術(shù)后1年內(nèi)，每3個月復(fù)查血生化明確腎功能，復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲或CT，明確腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。一年后每半年復(fù)查。本例患者術(shù)后3個月復(fù)查，腎功能良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 小結(jié)

雙側(cè)腎癌發(fā)病率低，分期手術(shù)治療為其主要的治療方法。雙側(cè)腎癌患者心理壓力大，更易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完善的術(shù)后護(hù)理，術(shù)前、手術(shù)間期及術(shù)后進(jìn)行良好的心理干預(yù)能夠有效緩解患者不良情緒，增加患者依從性，為患者的盡早恢復(fù)及良好預(yù)后打下基礎(chǔ)。

[1] Kito H,Suzuki H,Igarashi T,et al.Distinct patterns of chromosomal losses in clinically synchronous and asynchronous bilateral renal cell carcinoma[J].The Journal of urology，2002，168:2637-2640.

[2] 陳文均，文莉，蔣英.偶發(fā)性腎癌患者的心理研究與護(hù)理對策[J] .檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013,24(10)：3380-3381.

[3] 燕翔，丁強(qiáng)，方祖軍，等.腎臟偶發(fā)癌臨床分析[J] .中華泌尿外科雜志，2010,32(1):5-8.

[4] Rothman J,Crispen PL,Wong YN,et al.Pathologic concordance of sporadic synchronous bilateral renal masses[J].Urology，2008，72:138-142.

陳靜(1986-)，女，本科，護(hù)師，從事泌尿外科護(hù)理工作

達(dá)建萍，E-mail:WAZJ_001@126.com

R473.6,R737.11

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1002-6975(2015)20-1913-02

2015-06-15)