周文英 馬金強(qiáng)

(浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院府山分院血透室，浙江 衢州 324000)

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·個(gè)案護(hù)理·

一例血液透析患者甲狀旁腺全切除加前臂移植術(shù)的護(hù)理

周文英 馬金強(qiáng)

(浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院府山分院血透室，浙江 衢州 324000)

甲狀旁腺切除術(shù)； 自體移植； 血液透析； 護(hù)理

Parathyroidectomy； Autologous transplantation； Hemodialysis； Nursing

血液透析患者隨著存活時(shí)間的延長(zhǎng)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SPTH)的發(fā)病率明顯增加，我國(guó)發(fā)病率約為86.55%[1]。部分患者通過充分透析、補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D可以有效控制病程進(jìn)展，但仍有50%左右的患者由于治療不規(guī)則、持續(xù)高磷血癥等因素進(jìn)展為難治性SPTH,出現(xiàn)骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、骨骼畸形及心血管轉(zhuǎn)移性鈣化等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)多位學(xué)者研究報(bào)道：難治性SHPT患者行甲狀旁腺全切除術(shù)加自體移植術(shù)(TPTX+AT)安全有效[2-5]。2015年1月我科首次實(shí)施了甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)，經(jīng)個(gè)體化的精心護(hù)理，療效滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男，45歲。因“維持性血液透析10年余，關(guān)節(jié)痛1年”于2015年1月16日入院。既往有“睡眠障礙”，曾行“多囊腎去頂手術(shù)”及“右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)”。患者10余年前因診斷“尿毒癥”開始行血透治療，病情控制尚可。3年前查PTH提示升高明顯，具體數(shù)值不詳，給予骨化三醇膠丸治療后無明顯好轉(zhuǎn)。1年前，膝關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，近半年，感雙腿乏力，行走障礙，PTH達(dá)1 839 ng/L、血磷2.27 mmol/L、血鈣2.44 mmol/L,甲狀旁腺ECT示繼發(fā)性甲狀旁腺增生，頸部B超示雙側(cè)甲狀腺背側(cè)多發(fā)偏低團(tuán)，甲狀旁腺來源考慮。經(jīng)多科聯(lián)合會(huì)診，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，擬行甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)，因術(shù)中冰凍報(bào)告示右甲狀腺上極及峽部結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并局部濾泡上皮乳頭狀增生，微小癌不排除,故在全麻下行右側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù)加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加甲狀旁腺全切加左前臂自體移植術(shù)。術(shù)后未發(fā)生大出血、喉返神經(jīng)損傷、感染及嚴(yán)重低鈣血癥。患者臨床癥狀明顯緩解，于術(shù)后第10天出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 針對(duì)該患者未婚，父母已故，缺乏家庭關(guān)心支持，護(hù)士積極主動(dòng)利用社會(huì)支持系統(tǒng)，安排病友、朋友、親戚及時(shí)探視，安慰鼓勵(lì)，盡可能提供生活上的照顧。因該手術(shù)為我院首例，患者對(duì)手術(shù)治療效果缺乏客觀的期待，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)向患者介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)力量、手術(shù)方法、體位、麻醉及手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，使患者對(duì)手術(shù)及其結(jié)果有了較充分的認(rèn)識(shí)和心理準(zhǔn)備，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、胸片、心電圖和頭頸部彩超等檢查，并評(píng)估患者的心肺功能是否可以耐受手術(shù)。頸胸部、移植上肢前臂給予備皮，更換清潔衣褲，術(shù)前12 h禁食，4～6 h禁飲。保護(hù)移植側(cè)手臂，避免袖帶血壓綁定。術(shù)前1 d血液透析抗凝劑低分子肝素鈉改為普通肝素鈉，并提前1 h結(jié)束。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 全麻清醒后改半臥位，保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，床旁備氣管切開包、吸引器，術(shù)后24～48 h密切觀察頸部創(chuàng)口滲血情況，引流液的顏色和量，注意觀察患者有無聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難。嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化 。

2.2.2 低鈣血癥的觀察 成功的TPTX+AT后易出現(xiàn)低鈣血癥,這是由于切除異常甲狀旁腺組織后iPTH急劇下降,而嚴(yán)重骨饑餓導(dǎo)致血鈣快速大量進(jìn)入骨骼,加上腸道鈣吸收減少所致;另一方面，2周內(nèi)移植的甲狀旁腺功能尚未恢復(fù),最終導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生,表現(xiàn)為面部、口周或肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐，甚至出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息。術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣從q 4 h起，至血鈣平穩(wěn)后改為q 8 h、Bid直至qd。本例患者術(shù)后當(dāng)日即用10%葡萄糖酸鈣生理鹽水稀釋后微泵靜推，護(hù)士根據(jù)血鈣的監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鈣劑的劑量和速度，術(shù)后第2天加口服碳酸鈣和骨化三醇，靜脈補(bǔ)鈣逐漸減量維持，使血鈣水平穩(wěn)定在1.8～2.5 mmol/L。本例患者血鈣最低至0.88 mmol/L，經(jīng)及時(shí)調(diào)整鈣劑的用法，患者未發(fā)現(xiàn)有低鈣血癥的表現(xiàn)。

2.2.3 補(bǔ)鈣的注意事項(xiàng) 指導(dǎo)患者口服碳酸鈣要餐后服用。維持性血液透析繼發(fā)SPTH患者血管鈣化、僵硬，靜脈補(bǔ)鈣需要注意保護(hù)血管并控制輸液量,長(zhǎng)時(shí)間輸注高濃度的鈣鹽溶液,部分患者可出現(xiàn)局部疼痛及靜脈炎[6]。本例患者于術(shù)中右股靜脈留置導(dǎo)管，予靜脈輸液和補(bǔ)鈣，護(hù)士要密切觀察輸液局部情況，嚴(yán)格無菌操作和交接班，防止藥液外溢和感染。

2.2.4 血PTH的監(jiān)測(cè) 術(shù)后2、3、7、14、21 d分別于左右上肢肘部同時(shí)抽靜脈血測(cè)PTH，一般選取肘正中靜脈，若移植片側(cè)大于非移植側(cè)1.5倍，證明移植片已有功能。盡可能由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺采血，保護(hù)血管。本例患者術(shù)后第3天左側(cè)移植手臂抽血測(cè)血PTH 3.4 ng/L，右側(cè)手臂測(cè)血PTH<3.0 ng/L，術(shù)后第7天左側(cè)61.7 ng/L，右側(cè)14.0 ng/L，比值>1.5，表明甲狀旁腺移植存活。

2.2.5 血液透析的護(hù)理 患者術(shù)后第2天行血液透析，低分子肝素鈉改為小劑量依諾肝素，減少透析時(shí)間，在血液透析過程中嚴(yán)密觀察傷口出血情況，生命體征，同時(shí)注意觀察血透機(jī)的運(yùn)行情況，尤其是靜脈壓和跨膜壓的變化，防止出血、管路凝血、瘺管堵塞的發(fā)生。本例患者透析后管路無明顯凝血，內(nèi)瘺震顫良好，頸部及左前臂傷口無明顯滲血。透析后第2天左上肢出現(xiàn)大片瘀青，患者自訴無疼痛，無腫脹感，指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)左上肢，勿碰撞，抬高左前臂。術(shù)后第8天瘀青消退。

2.2.6 血壓的監(jiān)測(cè) 患者雙上肢受保護(hù)，選擇在脛前或脛后動(dòng)脈處測(cè)血壓，袖帶下緣在內(nèi)踝上2 cm左右。有研究報(bào)道：下肢腘動(dòng)脈處血壓和踝部動(dòng)脈血壓無明顯差異，下肢血壓比上肢血壓高2.67～5.33 kPa(20～40 mmHg)[7]。

2.2.7 健康宣教 患者甲狀腺病理報(bào)告：甲狀腺微小乳頭狀癌。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在合適的時(shí)機(jī)告訴患者病情，手術(shù)的必要性、及時(shí)性和疾病的預(yù)后，患者表示能接受并積極配合治療。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)富含優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷、高鈣飲食，囑其定期復(fù)診。

3 小結(jié)

甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術(shù)能有效緩解血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。我們綜合了多?？谱o(hù)理知識(shí)為患者制訂了個(gè)性化的護(hù)理措施。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥護(hù)理，及時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣及PTH，采取有效的護(hù)理措施，使患者安全地接受手術(shù)，取得良好的手術(shù)效果?；仡櫡治霰景咐?1)術(shù)后第1次是否考慮無肝素血液透析，若加用抗凝劑，如何使用抗凝劑。(2)監(jiān)測(cè)血鈣及PTH時(shí)，護(hù)士如何保護(hù)患者的血管，同時(shí)最大程度地降低頻繁穿刺采血給患者帶來的痛苦。以上問題還有待于我們進(jìn)一步深入研究。

[1] 林莉,馬淑芬.組合型人工腎治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥,2010,5:1198-1199.

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[4] 王建宇,田力平.甲狀旁腺全切除術(shù)加前臂移植治療尿毒癥難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(11):2066-2068.

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[6] 冼翠華，石曉峰，羅明乾，等.血液透析患者甲狀旁腺全切除加上臂移植術(shù)后低鈣血癥的防治[J].臨床腎臟病雜志，2014,14(1):32-35.

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周文英(1975-)，女，浙江，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R459.5,R473.6,R653

B

1002-6975(2015)20-1909-02

2015-07-15)