孫偉佳

河南息縣中醫(yī)院普外科 息縣 464300

急性闌尾炎是外科常見病，發(fā)病率居急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐，右下腹固定壓痛點(diǎn)為其臨床特征。在發(fā)病早期部分患者可無(wú)明顯全身癥狀。急性闌尾炎一旦確診，絕大多數(shù)患者需早期施行闌尾切除術(shù)［1-2］。2012 -01—2014 -10，我院共行施行闌尾切除術(shù)869例，其中98例采用局麻下小切口早期施行闌尾切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98 急性闌尾炎患者例患者，均符合急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療指征。其中男50例，女42例;年齡17～79歲，平均年齡34.5歲。其中急性單純性闌尾炎62例，急性化膿性闌尾炎12例，穿孔性闌尾炎18例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組46例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般情況相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性?；颊呔鶎?duì)本次治療都同意且簽有知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 (1)首次發(fā)作的單純性闌尾炎或上次發(fā)作據(jù)此次發(fā)作時(shí)間＞3個(gè)月，發(fā)病時(shí)間＜24 h。(2)右下腹壓痛點(diǎn)局限在Morris 點(diǎn)、Mc - Buneyr 點(diǎn)或Lenz 點(diǎn)。疼痛不向腰部放射，局部未觸及包塊。(3)術(shù)前彩超檢查排除后位闌尾、異位闌尾、闌尾周圍膿腫、右側(cè)輸尿管結(jié)石及附件病變。(4)體態(tài)較瘦，皮下脂肪組織較少。

1.2.2 切口選擇 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)右下腹固定壓痛點(diǎn)的位置選擇以Morris 點(diǎn)、Mc -Buneyr 點(diǎn)或Lenz 點(diǎn)為中心的1.5～2 cm 斜切口，用劃線筆標(biāo)記出。

1.2.3 局部浸潤(rùn)麻醉與開腹方法 (1)局麻藥:0.25%～0.5%利多卡因液20～40 mL(藥液內(nèi)含腎上腺素濃度1:20 萬(wàn)～40萬(wàn))。(2)麻醉與開腹操作方法:注射器針頭斜面向下由切口標(biāo)記線下端進(jìn)針，注藥形成皮丘后沿標(biāo)記線邊進(jìn)針邊注藥形成皮丘帶，直至切口標(biāo)記線上端。再經(jīng)皮丘向皮下組織注射局麻藥，即可切開皮膚和皮下組織。在腹外斜肌腱膜下和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌內(nèi)注藥，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹肌。注射局麻藥浸潤(rùn)腹腹后打開腹膜，進(jìn)入腹腔。注意每次注藥前必須回抽，無(wú)血液后方可注藥。

1.2.4 尋找、切除闌尾 用四把小彎鉗提起腹膜，如闌尾就在切口下，用闌尾鉗將闌尾和盲腸一并提出。也可用兩把長(zhǎng)柄無(wú)齒鑷將大網(wǎng)膜或小腸推開，沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，找到闌尾后用闌尾鉗將闌尾和盲腸一并提出。麻藥浸潤(rùn)闌尾系膜后，按常規(guī)方法切除闌尾。查無(wú)出血后，將盲腸送還腹腔。用3 -0 可吸收線間斷縫合腹膜和腹外斜肌腱膜，皮膚及皮下組織用4 號(hào)絲線作1～2 針垂直褥式縫合。

1.2.5 注意事項(xiàng) (1)若未找到闌尾或闌尾及盲腸無(wú)法提出腹腔，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，必要時(shí)改用全麻。切忌為單純追求小切口，而損傷鄰近器官及血管血。(2)術(shù)后抗感染治療2～4 d。

2 結(jié)果

本組98例患者，92例順利完成局麻下小切口闌尾切除術(shù)。4例因闌尾與周圍組織粘連不易分離、2例因漿膜下闌尾，尋找闌尾困難，改為全麻并延長(zhǎng)切口后完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(22.82 ±4.35)min ，術(shù)后肛門排氣時(shí)間(18.26 ±24.35)h ，術(shù)后第2 天便下床活動(dòng)和進(jìn)食。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d。切口感染3例，經(jīng)更換敷料后7～9 d 愈合。

3 討論

絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除手術(shù)。早期手術(shù)是指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時(shí)就手術(shù)切除。此時(shí)手術(shù)操作較容易，術(shù)后并發(fā)癥少。

與開腹闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除術(shù)視野開闊，可全面清晰對(duì)腹腔進(jìn)行探查，有助于發(fā)現(xiàn)某些隱匿性的腹腔疾病，從而降低漏診率。此外，對(duì)腹腔干擾小，有助于胃腸功能早期恢復(fù)，可有效降低腹腔膿腫、切口感染、粘連性腸梗阻的發(fā)病率［3-4］。加之具有切口愈合后瘢痕小，美觀效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，普遍受到患者的青睞。但腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較貴，對(duì)醫(yī)療設(shè)備、器械、醫(yī)生技術(shù)要求較高，?？漆t(yī)生學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且需在全麻下做人工氣腹及多個(gè)腹壁小切口等，在基層開展有一定局限性［5-6］。

局麻下小切口闌尾切除術(shù)的切口僅2 cm 左右，可有效減少切口感染率?；疾≡缙谑中g(shù)且使用器械在腹腔外操作，對(duì)腹腔干擾小，利于術(shù)后腸功能恢復(fù)。局部麻醉下不用特殊器械及耗材完成手術(shù)，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其適于在基層醫(yī)院實(shí)施。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于:(1)長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、估計(jì)腹腔嚴(yán)重粘連及診斷不確切者。(2)發(fā)病時(shí)間＞72 h 或伴腰部疼痛、右下腹觸及包塊者。(3)術(shù)前彩超檢查提示后位闌尾、異位闌尾、闌尾周圍膿腫、輸尿管結(jié)石及附件病變者。(4)腹膜炎范圍超過右下腹者。(5)體態(tài)較胖，皮下脂肪組織較厚者。則不宜采用小切口進(jìn)行手術(shù)。注意事項(xiàng):(1)規(guī)范操作。(2)若未找到闌尾或闌尾及盲腸無(wú)法提出腹腔，應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，必要時(shí)改用全麻。切忌為單純追求小切口，而造成副損傷。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:389.

［2］黃世長(zhǎng).82例老年患者急性闌尾炎小切口闌尾切除術(shù)的臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，5(11):2048 -2049.

［3］劉世強(qiáng)，區(qū)小衛(wèi)，張少銳，等. 腹腔鏡手術(shù)治療急性闌尾炎臨床分析［J］.海南醫(yī)藥，201l，22(2):31 -32.

［4］劉宏斌，劉海軍. 腹腔鏡和開腹手術(shù)治療化膿性闌尾炎的對(duì)比研究［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(3):273 -274.

［5］馮月寧.應(yīng)用小切口闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎54例臨床體會(huì)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，12(4):52 -53.

［6］趙云.急性闌尾炎腹腔鏡下闌尾切除術(shù)療效觀察［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20(4):77.