李建甫

河南鄭州頤和醫(yī)院骨科 鄭州 450047

肱骨髁間骨折是指內(nèi)外髁上2 cm 及內(nèi)外髁部的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是非常嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷。隨著交通事業(yè)的不斷發(fā)展，肱骨髁間粉碎性骨折發(fā)生率有逐年增高的趨勢。2013 -07—2014 -12 間，我科對45例肱骨髁間骨折患者實施切開復(fù)位內(nèi)固定治療，效果肯定，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者中男25例，女20例;年齡23～45 歲，平均34 歲。右側(cè)26例，左側(cè)19例。按Riseborough 肱骨髁間骨折分型［1］:Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。合并尺骨鷹嘴骨折4例，橈骨頭骨折3例，尺神經(jīng)損傷2例。Ⅰ度開放骨折3例，Ⅱ度開放骨折2例。受傷至手術(shù)治療時間3 h～14 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻。仰臥位、肘屈曲于胸前或側(cè)臥位肘支架位，上臂上空氣止血帶。肘后正中皮膚切口，切開皮膚、皮下深筋膜達(dá)肱三頭肌腱膜。常規(guī)做尺神經(jīng)松解前置，根據(jù)術(shù)前方案取Campbell(肱三頭肌腱膜縱向切開入路)或尺骨鷹嘴截骨入路或肱三頭肌腱膜兩側(cè)入路。首先使用克氏針做導(dǎo)引，復(fù)位髁間骨折并用空心螺釘由外上髁下0.5 cm 由外向內(nèi)橫行固定，將髁間骨折轉(zhuǎn)為髁上骨折。再使用鋼板固定內(nèi)外上髁。固定外上髁常用外側(cè)柱解剖型鋼板、J 型鋼板、Dupont 鋼板或使用可塑形重建鋼板。內(nèi)上髁使用遠(yuǎn)端90°解剖型鋼板或可塑形重建鋼板。先固定外側(cè)后固定內(nèi)測，外側(cè)鋼板應(yīng)盡可能遠(yuǎn)，直到近肱骨小頭軟骨的后側(cè)界。最遠(yuǎn)側(cè)的螺釘指向近端，以避開肱骨小頭并可以提供機械的交鎖結(jié)構(gòu)。除去影響固定的關(guān)節(jié)內(nèi)小骨塊，用人工骨或自體髂骨填充缺損。C 臂機透視骨折復(fù)位內(nèi)固定情況，螺釘不能進(jìn)入尺骨鷹嘴窩，注意保持肱骨滑車寬度。術(shù)畢C 臂機透視骨折復(fù)位固定穩(wěn)定情況，結(jié)合關(guān)節(jié)活動評估內(nèi)固定穩(wěn)定程度。穩(wěn)定者不予輔助外固定，否則予以石膏托或支具固定三周。尺骨鷹嘴截骨者使用克氏針張力帶固定鷹嘴截骨部分。關(guān)閉切口，皮片引流，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 24～48 h 拔出皮片，切口換藥觀察腫脹和皮瓣血供情況。無外固定者三角巾懸吊3 d 后開始CPM 被動功能鍛煉。第2 周開始主動屈伸鍛煉，爭取達(dá)到肘關(guān)節(jié)屈伸＞90°。同時結(jié)合CPM 功能鍛煉，術(shù)后6～10 周復(fù)查X 線片，有骨痂生長方可開始進(jìn)行力量訓(xùn)練或提重物。有外固定者，間斷使用CPM 功能鍛煉，2～3 次/d，2 h/次，3 周后除去石膏或支具托，改用吊帶固定。每天繼續(xù)CPM 功能鍛煉，并逐漸加行肘關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉。

2 結(jié)果

45例患者均獲6～16個月隨訪，平均10個月。骨折全部愈合，愈合時間11～21 周。按Jupiter［1］肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu);伸直丟失＜15°，屈曲＞130°，無痛疼及功能障礙。良;伸直丟失＜30°，屈曲＞120°，輕微痛疼，輕度功能障礙。尚可:伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，活動時痛疼，中度功能障礙。差;伸直丟失＜40°，屈曲＞90°，經(jīng)常痛疼，嚴(yán)重功能障礙。本組優(yōu)23例，良14例，尚可7例，差1例，優(yōu)良率82.2%。本組未發(fā)生皮膚壞死，切口感染。4例尺神經(jīng)傷隨訪3個月均有明顯改善，合并血管損傷1例經(jīng)術(shù)后活血擴容等處理未見血栓形成。無鋼板螺釘斷裂，1例尺骨鷹嘴截骨患者延遲愈合。

3 討論

肱骨髁間骨折是一種較難處理的骨折，尤其是粉碎性骨折，手法復(fù)位效果不佳，克氏針內(nèi)固定結(jié)合石膏長期外固定極易造成肘關(guān)節(jié)功能喪失。肘關(guān)節(jié)固定不動超過3 周就能造成肘關(guān)節(jié)不同程度的粘連僵硬。切開復(fù)位堅強內(nèi)固定術(shù)并術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療肱骨髁間骨折較好的治療方法［2］。

骨折解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵。肱骨髁間骨折的解剖學(xué)特點決定了其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)［3］:⑴恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端三角型結(jié)構(gòu)的完整性和關(guān)節(jié)軟骨的平整。⑵恢復(fù)鷹嘴窩和冠狀窩的解剖形態(tài)。⑶恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端的30°前傾角。肱骨滑車呈卷軸狀，兩側(cè)寬中間窄，內(nèi)固定物不能進(jìn)入鷹嘴窩和冠狀窩，也不能穿透關(guān)節(jié)面。重建肱骨小頭與滑車結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系是復(fù)位的最重要環(huán)節(jié)。固定髁間骨折不能使用拉力螺釘，以防滑車關(guān)節(jié)面變窄，可使用空心釘固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨滑車和肱骨小頭有缺損或壓縮，必須植骨。內(nèi)固定物有克氏針，Y 型鋼板，雙鋼板等?？耸厢樄潭ú环€(wěn)定且易滑脫，需要輔助石膏長期外固定，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差。Y 型鋼板不能完全符合肱骨下端的解剖關(guān)系，鋼板易侵占鷹嘴窩，且可塑性性差，近年逐漸被淘汰。雙鋼板固定剛度及抗疲勞強度最強，并可防止后期骨折延遲愈合或骨不愈合。固定外上髁常用外側(cè)柱解剖型鋼板、J 型鋼板、Dupont 鋼板或可塑形重建鋼板。內(nèi)上髁使用遠(yuǎn)端90°解剖型鋼板或可塑形重建鋼板。先固定外側(cè)后固定內(nèi)測，外側(cè)鋼板應(yīng)盡可能遠(yuǎn)，直到近肱骨小頭軟骨的后側(cè)界，最遠(yuǎn)側(cè)的螺釘指向近端，以避開肱骨小頭并可以提供機械的交鎖結(jié)構(gòu)。兩塊鋼板垂直放置可以提高其生物力學(xué)強度。外側(cè)鋼板一般放于外后側(cè)，內(nèi)側(cè)鋼板放于內(nèi)側(cè)。合并滑車或肱骨小頭骨折及肱骨內(nèi)外髁碎骨折塊，需加用空心鈦釘或短伯特鈦釘固定，注意釘頭不可穿出關(guān)節(jié)面。術(shù)后早期使用肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)器行肘關(guān)節(jié)被動活動，可以維持和增加關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)功能，防止粘連和僵硬。對于關(guān)節(jié)部軟骨骨折，特別是粉碎性骨折，能利用關(guān)節(jié)活動時關(guān)節(jié)面間的互相適應(yīng)力量對骨折塊進(jìn)行復(fù)位。張貴林［4］認(rèn)為，可增加軟骨的營養(yǎng)代謝能力，刺激多能間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，加強關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織愈合，縮短術(shù)后康復(fù)時間，提高治療效果。CPM 功能鍛煉活動，其速度及范圍視患者的疼痛及切口等情況進(jìn)行調(diào)整，同時注意結(jié)合主動功能鍛煉。

［1］Riseboroug EJ . Intercondylar T fracture of the humerus in the adult .A comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1969，51(1):130 -141.

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