陳士秀

河南商丘市第四人民醫(yī)院骨科 商丘 476000

腰椎間盤突出癥是骨科常見病，是腰腿痛的常見原因。2008 -01—2013 -01，我們?cè)?2例腰椎間盤突出癥手術(shù)中，采用不同減壓方法，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者有不同程度腰痛病史，均未出現(xiàn)馬尾綜合征。其中19例患者在勞累、外傷后即出現(xiàn)下肢放射痛，并逐漸出現(xiàn)不同程度皮膚感覺(jué)減退，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。33例患者無(wú)明顯誘因，逐漸出現(xiàn)下肢麻木疼痛癥狀，肌力減弱，直腿抬高試驗(yàn)陰性。其中13例患者合并腰椎管狹窄癥狀，跛行為主要癥狀。影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀相符，經(jīng)系統(tǒng)保守治療癥狀無(wú)明顯緩解。將52例患者隨機(jī)分為2 組，A 組(n=30例)中男17例，女性13例;年齡27～68 歲，平均39.4 歲。病程1個(gè)月～12 a，平均1.7 a。腰椎動(dòng)力側(cè)位X 線檢查示腰椎不穩(wěn)患者16例，腰椎間盤CT 檢查腰3/4 間盤突出2例，腰4/5 間盤突出17例，腰5 骶1 間盤突出11例。其中旁中央型21例，中央型9例。B 組(n=24例)中男13例，女9例;年齡36～72 歲，平均46.3歲。病程3個(gè)月～11 a，平均2.3 a。腰椎動(dòng)力側(cè)位X 線檢查示腰椎不穩(wěn)患者13例，腰椎間盤CT 檢查腰4/5 間盤突出14例，腰5 骶1 間盤突出8例，其中旁中央型15例，中央型7例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻滿意后，俯臥于脊柱外科手術(shù)床。術(shù)區(qū)常規(guī)絡(luò)合碘消毒，鋪無(wú)菌巾。以病變椎間隙為中心做一長(zhǎng)約10 cm 后正中切口。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、棘上韌帶。骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露病變椎間隙上下棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C 臂透視下置入椎弓根螺釘棒系統(tǒng)。根據(jù)髓核突出位置，A 組患者行單側(cè)或雙側(cè)局限椎板開窗，咬除上位椎板下半及下位椎板上半，切除黃韌帶，顯露椎間盤，摘除髓核組織，神經(jīng)根管探查，雙側(cè)置引流管。B 組患者行廣泛椎板切除減壓，并摘除髓核組織，神經(jīng)根管減壓，留置引流。2 組患者均行后外側(cè)植骨。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用JOA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)患者的癥狀和體征進(jìn)行評(píng)分。按［(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/ (29 -術(shù)前評(píng)分)］×100%計(jì)算改善率。改善率＞75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為可，＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2 組癥狀均明顯緩解，切口愈合良好、術(shù)后第12天拆腰背部縫線。A 組患者術(shù)前JOA 評(píng)分3～19 分，平均10.3 分，術(shù)后JOA 評(píng)分10～25 分，平均20.5 分，術(shù)后癥狀改善優(yōu)良率為93.3%，其中28例獲得隨訪，末次隨訪優(yōu)良率為85.7%。B 組患者術(shù)前JOA 評(píng)分3～20 分，平均11.6 分，術(shù)后JOA 評(píng)分12～23分，平均19.8 分，術(shù)后癥狀改善優(yōu)良率為90.9%，22例患者均獲得隨訪，末次隨訪優(yōu)良率為86.4%。2 組下肢疼痛及跛行癥狀緩解較為理想，下肢麻木感覺(jué)有所恢復(fù)，各有2例患者遺留不同程度腰痛。JOA 評(píng)分2 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的病因之一，屬脊柱退變性疾病。中青年發(fā)病較多，男性多見，一般與外傷有關(guān)［1］。年齡是腰椎間盤突出癥的最主要相關(guān)因素［2］，其次還與損傷、間盤的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、發(fā)育以及遺傳易感性相關(guān)［2］。各種病因可共同作用于退變椎間隙，使周圍纖維環(huán)發(fā)生破裂，造成脫水變性的髓核突出，刺激周圍神經(jīng)，從而產(chǎn)生臨床癥狀。腰痛是腰椎間盤突出癥患者主要臨床表現(xiàn)之一，一般是由局部炎癥反應(yīng)刺激周圍竇椎神經(jīng)產(chǎn)生，腰痛癥狀可輕可重，定位不準(zhǔn)確。坐骨神經(jīng)痛多由突出髓核直接壓迫或產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng)加重神經(jīng)根水腫而造成［3］。

腰椎X 線檢查是腰椎間盤突出癥最基本的檢查方法，可以了解腰椎生理彎曲及序列，椎間高度有無(wú)丟失，明確有無(wú)節(jié)段不穩(wěn)定及峽部不連，為手術(shù)椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)及方向提供依據(jù)。X線雖能間接推斷有無(wú)病變，但不能明確神經(jīng)受壓情況。腰椎CT可以診斷大多數(shù)腰椎間盤突出癥，高分辨率CT 可見神經(jīng)及硬膜囊受壓情況，在極外側(cè)間盤的診斷中尤其有重要意義。腰椎MRI價(jià)格較高，但對(duì)觀察椎管內(nèi)情況更具優(yōu)越性，對(duì)排除椎管內(nèi)病變有重要價(jià)值。診斷腰椎間盤突出癥一般選用無(wú)侵襲檢查，但對(duì)某些診斷困難的病例仍需做侵襲性檢查以便明確診斷。目前影像學(xué)檢查多種多樣，但都有局限性及誤診率［4］，在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)影像學(xué)的學(xué)習(xí)，結(jié)合患者癥狀進(jìn)行診斷。

保守治療對(duì)腰椎間盤突出癥雖在一定程度上緩解癥狀，但不能去除神經(jīng)致壓物，癥狀復(fù)發(fā)可能性較大，甚至引起馬尾綜合征。對(duì)于經(jīng)系統(tǒng)保守治療癥狀未見好轉(zhuǎn)的患者，多考慮手術(shù)治療。手術(shù)可直接去除神經(jīng)致壓物，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激，減輕神經(jīng)根水腫，促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，同時(shí)減少炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而減輕對(duì)竇椎神經(jīng)刺激，從而緩解腰腿疼痛癥狀［5］。

腰椎間盤突出癥手術(shù)方式較多，包括前路和后路。后路手術(shù)常用，如髓核摘除術(shù)，間盤鏡髓核摘除術(shù)，腰椎固定椎板減壓髓核摘除術(shù)等。對(duì)于有明顯癥狀，保守治療3個(gè)月無(wú)效，存在腰椎不穩(wěn)定、側(cè)凸等退變、椎管管徑狹窄的患者可行腰椎固定手術(shù)。我們采用腰椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)配合不同減壓方式，術(shù)后癥狀均獲得滿意效果。術(shù)后2 組各有2例患者遺留下腰痛，其原因可能由于在退變過(guò)程中機(jī)體逐漸通過(guò)改變腰椎生理彎曲以適應(yīng)疾病發(fā)展，將預(yù)彎的鈦棒鎖緊后會(huì)造成脊柱彎曲的改變，而產(chǎn)生持續(xù)性腰痛、當(dāng)進(jìn)釘方向不佳時(shí)，在鎖緊過(guò)程中可能人為將病變椎間間隙角度改變，造成頑固性腰痛。腰椎椎體本身Modic 改變亦是引起腰痛的常見原因［6］。術(shù)后配合腰背肌功能鍛煉可在一定程度上減輕患者術(shù)后遺留腰痛癥狀［7］。

兩種減壓方式都能達(dá)到理想效果，其關(guān)鍵是在神經(jīng)根管的處理。有學(xué)者［8］認(rèn)為腰椎后路手術(shù)采用何種手術(shù)方式與其療效并無(wú)明顯關(guān)系。因此，不管采用何種手術(shù)減壓方式，神經(jīng)根管的探查是非常重要的。臨床上許多患者合并神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根管減壓不充分術(shù)后下肢癥狀緩解不明顯、不緩解，甚至加重。對(duì)無(wú)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)根管減壓的重視。

總之，腰椎間盤突出癥是腰腿痛的主要原因之一，要結(jié)合病史及影像學(xué)檢查，以明確診斷。我們應(yīng)用腰椎后路內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合不同減壓方法治療腰椎間盤突出癥，效果良好，其中局限開窗減壓術(shù)不僅能夠達(dá)到理想的減壓效果，而且創(chuàng)傷小，脊柱后柱基本保留，脊柱穩(wěn)定性良好。

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