王和金 李紫陽 邵全印

河南淮陽縣人民醫(yī)院普外科 淮陽 466700

急性上消化道穿孔起病急、變化快，常因感染性休克導(dǎo)致多臟器功能衰竭而危及患者的生命［1］。2010 -10—2014 -10，我院共收治117例急性上消化道穿孔患者，現(xiàn)對患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組117例，其中男100例，女17例;年齡16～81 歲，平均年齡48 歲。飲食不規(guī)律者79例(67.5%)，有消化道潰瘍史者88例(75.2%)，有長期服用非甾體抗炎藥物史者19例(16.2%)。穿孔發(fā)病時(shí)間為2 h～5 d。多數(shù)表現(xiàn)為上腹及全腹痛，少數(shù)為右下腹、左下腹痛或胸背痛。呈持續(xù)性刀割樣劇痛，陣發(fā)性加劇。伴腹脹，惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容。部分患者伴有發(fā)熱，心悸、煩躁不安等。腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失。有典型膜炎體征者93例(79.5%)，伴休克21例(17.9%)。100例行診斷性腹腔穿刺，86例(86.0%)陽性。105例腹部X 線檢查，88例(84.0%)發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。

1.2 治療方法 (1)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。(2)抗感染。(3)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。(4)對年輕空腹穿孔，癥狀輕，腹膜炎局限，不伴有出血、幽門梗阻的患者?；蛉?xiàng)l件差，難以耐受麻醉及手術(shù)者采用保守治療，本組共16例。本組101例患者在全身麻醉或硬膜外麻醉下行手術(shù)治療:單純修補(bǔ)術(shù)90例。穿孔修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)1例。畢I 式胃大部切除術(shù)4例，畢II 式胃大部切除6例。術(shù)中用溫生理鹽水及甲哨唑液反復(fù)沖洗腹腔。術(shù)后給予胃腸減壓、靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑抑酸［2］及廣譜抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。術(shù)后早期下床活動(dòng)，肛門恢復(fù)排氣后拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

潰瘍穿孔100例(85.5%)，惡性腫瘤穿孔16例(13.7%)，洗胃引起的穿孔1例(0.85%)。101例進(jìn)行手術(shù)治療，100例(99.0%)治愈出院，死亡1例。16例行保守治療，治愈15例(94.0%)，死亡1例。

3 討論

3.1 病因 本組117例患者中103例有潰瘍病史，35例長期口服非甾體抗炎藥物史，16例為胃癌所致，1例洗胃時(shí)并發(fā)穿孔。

3.12 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果，做出診斷并不困難［3］。本組多數(shù)患者具有典型的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)性切割樣上腹痛，很快擴(kuò)散至全腹，伴有板狀腹和肝濁音界縮小或消失。11例(9.4%)患者僅表現(xiàn)為上腹部痛或胸背痛、腹脹等不典型癥狀和體征。立位腹部X 線透視可見膈下游離氣體。但本組X 線腹部透視陽性率84%。故對臨床懷疑上消化道穿孔而腹部透視陰性者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)復(fù)查，作好術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療。超聲檢查可提示腹腔有否積液，并可以定位行積液穿刺診斷，彌補(bǔ)X 線檢查的不足［4］。診斷性腹腔穿刺是診斷上消化道穿孔簡單有效的方法。但腹腔穿刺陰性者不能排除上消化道穿孔。

3.3 治療 (1)保守治療:本組16例(13.7%)。適用于空腹穿孔、腹膜炎局限、癥狀體征輕，彩超檢查腹腔積液少，無出血，無梗阻，中毒癥狀輕，生命體征平穩(wěn)?；蛴袊?yán)重的心、肺、肝、腦、腎等疾病，或有其他明確手術(shù)禁忌證者。必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，密切觀察。(2)手術(shù)治療:本病一旦確診，大多需手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也廣泛應(yīng)用于上消化道穿孔的治療。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁食、輸液、胃腸減壓、應(yīng)用抗生素等［5］，控制血壓血糖，糾正休克，提高手術(shù)耐受力。①單純修補(bǔ):創(chuàng)傷輕，危險(xiǎn)性小，至今仍然是治療潰瘍穿孔的主要手段［6］。對可疑胃癌者同時(shí)需活檢。對于腹腔污染重，局部組織水腫嚴(yán)重，一般情況差，不能耐受胃大部切除者，宜做修補(bǔ)術(shù)。尤其對于有較嚴(yán)重并發(fā)癥、老年體弱不能耐受復(fù)雜手術(shù)者可采用該術(shù)式。本組單純修補(bǔ)90例(89.1%)，療效滿意。②胃空腸吻合術(shù):1例并幽門梗阻者行穿孔修補(bǔ)術(shù)加R-oux-Y 胃空腸吻合術(shù)。③胃大部切除術(shù):胃大部切除術(shù)適用于一般情況良好，穿孔時(shí)間短，腹腔污染輕，或穿孔較大，穿孔周邊組織硬，縫合困難，多發(fā)性潰瘍或懷疑惡變者。中老年胃十二指腸球部潰瘍穿孔并有幽門梗阻、反復(fù)出血者，應(yīng)盡可能采取胃大部切除［7］。由于急診行上消化道穿孔胃大部切除術(shù)，會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，故本組101例手術(shù)中僅有10例(9.9%)采用本術(shù)式。術(shù)中用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，術(shù)后放置腹腔引流，繼續(xù)給予胃腸減壓、預(yù)防感染、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、抑酸等治療。術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸管粘連。3～4 d 腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后拔除胃管，4～5 d 進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?？傊舷来┛灼鸩〖?、病情重，手術(shù)治療是治療上消化道穿孔的主要手段，效果確切，并發(fā)癥少。若采用保守治療，必須密切觀察，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，保守治療過程中病情一旦加重，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

［1］吳在德 吳肇漢. 外科學(xué)［M］.8 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:355 -356.

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［7］郭書若.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的術(shù)式選擇體會(huì)［J］.中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)，1996，24 (1):17 -18.